【頭部】症例5
【症例】80歳代 男性
【主訴】頭部打撲
【現病歴】外出先で椅子から立ち上がる際に、つまづいて後方へ転倒し受傷。転倒時に意識はあった。
【既往歴】高血圧、不整脈、アルツハイマー病
【身体所見】BP 217/71、HR 96、JCS1-1、 難聴あり、顔色良好、右後頭部に擦過創あり。神経学的異常なし。
両側前頭葉の脳表および脳溝に外傷性くも膜下出血を疑う高吸収域を認めています。
脳底部前頭葉においては脳溝だけではなく、脳内にも出血があるのかも知れないと思われる高吸収域を認めています。
ただし、この部位は頭蓋骨のアーチファクトによりこのように高吸収にみえることがあるので注意が必要です。
その場合、ぜひ確認して頂きたいのが、冠状断像です。
冠状断像で見ると、やはりアーチファクトなどではなく、脳表・脳溝に沿った高吸収の血腫を認めています。
左側では一部脳挫傷による脳内血腫を伴っていそうです。
ただし、基本は脳溝に沿った分布の血腫であり、外傷性くも膜下出血がメインであることがわかります。
骨折を疑う所見は認めていません。
診断：外傷性くも膜下出血＋脳挫傷疑い
※症例4で見たように外傷性くも膜下出血のみの場合は経過が良好であることが多いですが、脳挫傷を合併した場合はときに重篤化します。
4時間後にフォローのCTが撮影されました。
すると左前頭葉脳底部で脳内出血が明瞭化し、サイズが増大、周囲に浮腫性変化を疑う低吸収域が出現しています。
また脳表・脳溝沿いの外傷性くも膜下出血所見も明瞭化しています。
ただし、その後のフォローCTでは血腫はさらに増大したり、脳ヘルニアを起こしたりということはありませんでしたので、このまま保存的に加療され退院となりました。
外傷による脳出血を認めた場合は、とにかく慎重なフォローのCT撮影が重要となります。
脳挫傷の好発部位
脳は髄液の中にぷかぷか浮いており、頭蓋骨に守られています。
しかし、外傷を受けた際に、脳が頭蓋骨にたたきつけられることがあります。
これによって脳実質内に出血を起こすことを脳挫傷といいます。
脳挫傷の好発部位は、上のように頭蓋骨に接しやすい部位となっています。
脳挫傷のCT画像所見
ですので、まずCTを読影する際は
- 前頭葉底部や前頭極
- 側頭葉下面や先端部
を中心に注意深く観察する必要があります。
とくに前頭葉底部は大脳半球の下端であり、かつ骨によるアーチファクトで見えにくい場合も多いので、今回のように冠状断像（や矢状断像）を組み合わせて見ていくことが非常に重要となります。
また、今回は一塊となった脳出血として認めましたが、脳挫傷は上のイラストのように、CTで高吸収の点状出血として認められることがあります。
時間が少し経過すると周囲に低吸収域の浮腫性変化を認めてきますので、低吸収の中に高吸収域が混在し、
- ごま塩状（salt & pepper）
と呼ばれることがあります。
関連：脳挫傷とは？症状やCT画像、治療方法をわかりやすく解説！
その他所見：右優位に両側小脳半球に陳旧性脳梗塞あり。
【頭部】症例5の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
SAHであることは診断できましたが、まさに骨のアーチファクトだと思ってしまい、脳挫傷を見落としてしまいました(-_-;)
確かにcoronalだと見やすいですね。axialも見慣れていないのでまだまだ抵抗がありますが、頑張って評価するようにします(^▽^)/
アウトプットありがとうございます。
＞確かにcoronalだと見やすいですね。
そうなんです。ここまでわかりやすいのかと思うほど冠状断像は脳底部に強いですね。
ぜひ覚えておいてください。
前頭部が大きな血腫があるように見え、SAHよりも硬膜外（下）血腫だと思ってしまいました。脳挫傷も見落としました。
今までの症例でもCorが有用なことが多そうなので、外傷性のときは必ず作るようにします。
アウトプットありがとうございます。
＞SAHよりも硬膜外（下）血腫だと思ってしまいました。
その鑑別のためにも冠状断が欲しいところですね。
ただし、SAHなのか脳挫傷なのかこの症例の最初の画像のように区別がしにくいものもあります。
要は出血があるのかないのかが最も大事だと言うことです。
今日もありがとうございます。
AXだけだと見逃してしまいそうでした。
MPRを臨床でも活用したいです。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。MPRが外傷では特に重要ですね。
今日、似たような画像を見ました。
脳梗塞、脳出血疑いでCTお願いします。
と記載されていたので？→よくわからない指示でしたが、画像上、アーチファクトか出血なのか判断できませんでした。
読影結果は異常なし！
だったのでアーチファクトのようでした。
今の僕では見分けがつかないです…
当分、苦労しそうです、
アウトプットありがとうございます。
＞読影結果は異常なし！
だったのでアーチファクトのようでした。
アーチファクトかどうかを確認するのが冠状断像ですので、
おそらく読影医は冠状断像を確認されたのだと思います。
Axialのみ(さらに5 mmスライス厚程度の比較的厚い画像)では骨の部分体積効果で血腫と混同し、疑陽性・疑陰性を生じる可能性がありますね。骨ではない血腫を疑う連続した２スライスでの描出で血腫といえるのですが(ココどうでしょうか？)、今回提示された画像でもaxialのみでは血腫と判断できるぎりぎりに感じました。外傷はルーチンでaxi.corに提示すべきですね。Thin sliceでも良いですが。
最初はアーチファクトと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞Axialのみ(さらに5 mmスライス厚程度の比較的厚い画像)では骨の部分体積効果で血腫と混同し、疑陽性・疑陰性を生じる可能性があります
おっしゃる通りです。「偽」ですね。
＞骨ではない血腫を疑う連続した２スライスでの描出で血腫といえるのですが(ココどうでしょうか？)、
連続性は大事ですが、2スライス連続しないこともあると思いますので、
やはり冠状断像や矢状断像、またおっしゃるように、ときにthin sliceもあわせて検討することが大事ですね。
異常箇所の指摘はできた気でいます(笑)←回答提出時には全く自信なし（汗）
後頭部打撲で後頭部に異常を見つけられたかったので対側を観察していてここかな？と・・・
で、冠状断像でもありそうだなと・・・
でもこの辺りってCTだと骨のアーチファクトが出やすいって聞いた気がするなぁと思ってふにゃふにゃした回答を
しちゃいました。今回も勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞冠状断像でもありそうだなと・・・
でもこの辺りってCTだと骨のアーチファクトが出やすいって聞いた気がするなぁ
骨のアーチファクトと間違えやすいところなので、冠状断でも確認するということを覚えておいてください。
皆様もコメントで記載しているように、多方向からの観察が重要だということが良くわかる症例でした。ありがとうございます。
さらに、脳挫傷の好発部位を知っておけば、軽度のくも膜下出血のみの場合でも、時間が経過したら脳出血を認める可能性があるということを学べました。
アウトプットありがとうございます。
＞脳挫傷の好発部位を知っておけば、軽度のくも膜下出血のみの場合でも、時間が経過したら脳出血を認める可能性があるということを学べました。
そうですね。特に脳底部や側頭葉は意識して、要チェックですね。
また出血を認めた場合は、フォローすることが重要ですね。
もう1点…患者の既往を知るという意味で、重要な場合があると思い質問させて頂きます。
今回、陳旧性の小脳脳梗塞を認めましたが、新患が来院した場合、陳旧性脳梗塞なのか、出血後なのか、脳挫傷があったのか、迷うことがあります。この点に関して、今まで調べても詳細に記載されている書籍を見たことがありません。鑑別のヒントになるような所見があれば教えて頂きたく思います。
＞陳旧性脳梗塞なのか、出血後なのか、脳挫傷があったのか、迷うことがあります。
これについては、脳挫傷ならば好発部位があります（特に脳底部）ので場所から判断するしかありません。
脳底部にCTで低吸収域＋萎縮がある と言うケースでは、
おそらく脳挫傷後変化だろうと推測することはできますが、
かといって、脳梗塞後変化、出血後（脳挫傷含む）変化の可能性も否定できません。
さらに出血と梗塞後の変化は実はCTだけでは難しいですね。
MRIのT2WIでのヘモジデリン沈着を示唆する低信号やT2*強調像、SWIで判断するしかありません。
既往などがわからない新患の場合、出血後なのか梗塞後なのか分からない場合は、
old CVD(cerebrovascular disease)と記載することもあります(^_^;。
Coronalの有用性が理解できました。
頭部外傷においては脳挫傷の好発部位として脳底部レベルの前頭葉・側頭葉を必ずチェックするよう習慣づけたいと思います。
4時間後のCTであんなにも血腫・周囲浮腫・出血が明瞭化するのですね。フォローのCTの重要さを学びました。
アウトプットありがとうございます。
＞頭部外傷においては脳挫傷の好発部位として脳底部レベルの前頭葉・側頭葉を必ずチェックするよう習慣づけたいと思います。
ぜひチェックしてください。冠状断も見るクセをつけましょう。
＞4時間後のCTであんなにも血腫・周囲浮腫・出血が明瞭化するのですね。フォローのCTの重要さを学びました。
そうですね。数時間前には想像さえできない、もっと強烈な脳ヘルニアを来すこともあります。
くも膜下出血の指摘は可能でしたが，脳挫傷まで言い切ることができませんでした．脳挫傷は時に重篤化するという知識をもう少し意識して読影する必要があるなと思いました．
アウトプットありがとうございます。
＞脳挫傷は時に重篤化するという知識をもう少し意識して読影する必要があるなと思いました．
基本は数時間後に問題なければ大丈夫なのですが、遅発性挫傷性脳内出血もあるので注意が必要ですね。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/shinzo/49/7/49_679/_article/-char/ja/
最初は軸位断でさらっとながして、前頭葉底部の出血を見逃していました。とくに外傷においては冠状断で確認することの大切さを改めて学びました。
また、外傷であっても陳旧性の脳梗塞なども見逃さない様にしようと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞外傷においては冠状断で確認することの大切さを改めて学びました。
ですね。脳底部の脳挫傷、外傷性くも膜下出血、硬膜下血腫は冠状断像じゃないと指摘しにくいケースも結構ありますので、
アーチファクト！！！で終わるのではなく必ず冠状断像の確認が重要ですね。
今回も勉強になりました。
6スライス目、延髄後方の大槽に両側性に見られる高信号をクモ膜下出血と予想しましたが、これは脈絡叢なのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞6スライス目
8スライス目でしょうか？それならば血管かと思われます。
いつもわかりやすいです。今回は「脳挫傷の好発部位」が特によかったです。身に着けます。
アウトプットありがとうございます。
＞今回は「脳挫傷の好発部位」が特によかったです
ありがたいお言葉ありがとうございます。
お役に立てて嬉しいです。
いつも大変勉強させてもらってます。
矢状断26/102前後をみると
広範な急性硬膜下血腫と脳溝での外傷性SAHがあるように見えるのですが
どう考えればよいのでしょう？
アウトプットありがとうございます。
＞矢状断26/102前後をみると広範な急性硬膜下血腫
こちらは血腫ではなく、正中部の大脳鎌ですね。
骨折を探すときに 縫合線との区別はどう見ているのですか
受傷部位や前後左右のスライスを見ながら見ているのですが・・
ポイントなどあれば教えていただきたいです
アウトプットありがとうございます。
＞骨折を探すときに 縫合線との区別
骨折線と区別すべき構造におっしゃるように
・縫合線
・血管溝
があります。
これらとの違いは、一般に骨折線はこれらよりも、辺縁が明瞭で、まっすぐに認められます。
スパッと割れているというイメージですね。
また、頭蓋骨を前後に走る透亮像は骨折線を考えます。
これはもう実際に見ていただくのが早いと思います。
近い症例で出てくればいいのですが・・・
こんばんは、いつもお世話になっております！
今回は大脳鎌を出血と勘違いしたり、延髄・橋両側の高吸収領域を出血と勘違いしたり（熊さんのところでご回答がありましたが、部位的には後下小脳動脈が高吸収に見えているのでしょうか）色々と誤りがありました。
バイタルを確認すると、徐脈は伴わないので典型的ではありませんが、著名な高血圧がありCushing現象ととらえて頭蓋内圧が亢進している状態と予測して読影にあたりました。
アウトプットありがとうございます。
＞延髄・橋両側の高吸収領域を出血
少し確かに目立ちますね。中大脳動脈など、動脈硬化が目立つ方ですね。
＞部位的には後下小脳動脈が高吸収に見えている
ですね。
＞徐脈は伴わないので典型的ではありませんが、著名な高血圧がありCushing現象ととらえて頭蓋内圧が亢進している状態
ちょっとこれは今回のケースでは考えすぎな気がします。
症例4で学んだことが今回とつながり、理解が深まりました。ありがとうございます。
これからはCoronalもしっかり確認しようと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞これからはCoronalもしっかり確認しようと思います。
そうですね。外傷の場合は特にチェックするようにしてください。
昨日学んだこと、昨日先生からいただいたコメントのお返事が頭に残っており、今日は思考過程、解答ともに正解に至ることが出来ました！とても嬉しいです。
3方向から見ることの重要性、脳挫傷の好発部位とその理由などもわかり理解が深まりました。
副所見ですが、両側大脳半球深部白質や側脳室周囲にの低吸収域を陳旧性梗塞または慢性虚血性変化と指摘したのですが、こちらはいかがでしょうか？（逆に小脳半球の方は指摘出来ませんでした）
MRでは慢性虚血性変化の所見は分かりやすいのですが、CTではいつも自信がありません。いつか解説いただけたら嬉しく思います。ご検討いただけませんでしょうか？よろしくお願いしますm__m
アウトプットありがとうございます。
＞昨日先生からいただいたコメントのお返事が頭に残っており、今日は思考過程、解答ともに正解に至ることが出来ました！
それはよかったです！！！(^o^)
＞両側大脳半球深部白質や側脳室周囲にの低吸収域を陳旧性梗塞または慢性虚血性変化と指摘したのですが、こちらはいかがでしょうか？
症例3のコメントでもでてきたのでそちらをコピペします。
『側脳室前角周囲の低吸収域は、PVLで、脳室周囲の低濃度化（periventricular lucency：PVL）です。
いろんな原因で起こるとされますが、水頭症に伴う時は、脳室上衣を経由して脳脊髄液液が脳実質へ移行するためと考えられています。
多くの場合は病的意義はないとされます。』
陳旧性梗塞の場合は、小脳のようにより明瞭な低吸収域で抜けますので、今回のこちらの所見はあまり病的な意味がありません。
よほど脳室周囲〜皮質下白質に至るまで低吸収域が明瞭である場合を除いてあまりCTでは指摘しなくてもいいと思います。
ありがとうございました．
16/66のスライスで右後頭葉の脳溝が対側と比べやや不明瞭かと思い，外傷性SAHの所見かと考えてしまいました．
やはり上下スライスとの関係や，他の断面で確認するということでしょうか．
アウトプットありがとうございます。
＞16/66のスライスで右後頭葉の脳溝が対側と比べやや不明瞭かと思い，外傷性SAHの所見かと考えてしまいました．
そう見えなくもないですがこの画像だけではちょっと厳しいですね。
ただし、おそらくないであろうと推測はされますが、
もしかしてMRIを撮影するとFLAIRでは高信号で血腫が存在するかも知れません。
＞やはり上下スライスとの関係や，他の断面で確認するということでしょうか．
そうですね。それがこの講座の書籍学習との違いですね(^o^)
ただし今回は場所的にtightですし、骨の横なので、ちょっと厳しいですね。
前頭部に血種の塊の様に見えたので硬膜下血種もあると思いました。
脳挫傷に関しては自信をもって「あり」と断言できなかったのが悔しいですね。。。
3軸全て骨レベルが今回あったので今度こそ「骨折があるのでは」と必死になり見ていました。
質問ですが、頭部における骨折の見極めのコツなどがあればご教示ください。
自分の中のルーチンでは、5mmスライスにて有無の確認、疑いがあればThin siceにて確認、最終で3D構築を行い確認という流れで行っています。
アウトプットありがとうございます。
＞質問ですが、頭部における骨折の見極めのコツなどがあればご教示ください。自分の中のルーチンでは、5mmスライスにて有無の確認、疑いがあればThin siceにて確認、最終で3D構築を行い確認という流れで行っています。
これで良いと思います。
私は基本、横断像で受傷部位を中心に探します。
3D構築で見つけられることもありますし、骨折はあるけど3D構築では上手く表現されていないこともあるので注意が3D構築だけ見ればよいわけではありません。
また、顔面骨の場合は、眼窩吹き抜け骨折などは横断像では見えにくいので冠状断像なども参考にします。
頭部の場合は、基本横断像のみで観察しています。
くも膜下出血を見つけて満足して脳挫傷を見落としました、精進します…
解説もさることながらコメント欄も非常に勉強になります。PVLや生理的石灰化などよくある所見についての質問には「FAQページQ2をご覧ください」のようにどこかに集約するのもありかなと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞脳挫傷を見落としました、精進します
横断像だけですと見落とすケースが多いので、冠状断像の重要性を再度確認ください。
＞PVLや生理的石灰化などよくある所見についての質問には「FAQページQ2をご覧ください」のようにどこかに集約するのもありかな
ご意見ありがとうございます。今後質問が多いものがあればそのようにしたいと思います。
異常なし、としてしまいました。骨のアーチファクトや、partial volume effectだろうと流してしまいました…。冠状断での観察を心にとめるようにします。
アウトプットありがとうございます。
＞骨のアーチファクトや、partial volume effectだろうと流してしまいました…。
一度は痛い思いをする部位ですね。
特に現場では、「出血はないのだろうけど、除外目的で撮影」というケースでは、ない前提になっているので、余計見落としの原因になります。
私も痛い思いをしたことがある部位です。
冠状断像が重要ですね。
病歴から外傷性SHAを念頭に置きながら読影に臨んだにもかかわらず、わかりませんでした。矢状静脈洞が高吸収に見え、脳静脈洞血栓症と間違えました。
アウトプットありがとうございます。
＞矢状静脈洞が高吸収に見え
静脈洞はこれくらいの高吸収は正常範囲ですね。
今後、時間外の救急の現場で遭遇した際の一連の対応について記載頂けるとありがたいです。
アウトプットありがとうございます。
基本的には専門科にコンサルトという形になります。
今回の場合は脳外科入院となり、その後画像でのフォローが必要となります。
SAHは分かったのですが、脳挫傷を見逃していました。coronalを見る癖つけたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
最初の撮影の段階では外傷性SAHが分かればまずはOKです。
フォローのCTでは指摘できないといけないですが。
脳挫傷は解ることができましたが、SAHについては指摘できませんでした。前の回でもそうですが、骨の直下にあるため高吸収域が連続して見えて見逃してしまい、言われたら解るのですが自分で指摘できる気がしません。何かコツはありませんか？
アウトプットありがとうございます。
脳挫傷と分かれば問題ないのですが、ＳＡＨを合併することがしばしばありますので、脳溝に沿った高吸収がないかもチェックしましょう。
＞骨の直下にあるため高吸収域が連続して見えて見逃してしまい、言われたら解るのですが自分で指摘できる気がしません。
ここはどうしても判断が難しいケースが多いので、冠状断像や矢状断像でも観察することが重要です。
あとは、現在この設定では、ウインドウ幅(WW)：100、ウインドウレベル(WL)：30となっているのですが、ウインドウ幅を広げ、ウインドウレベルを上げることにより血腫が同定しやすくなることがあります。
ウインドウ幅を150、ウインドウレベルを75にした画像が以下です。
https://imaging-diagnosis.com/view/wP9vipmu
微妙ですが、少しコントラストがついて見やすくなりますね。
参考：すぐ役立つ救急のＣＴ・MRI第2版 P323
外傷性SAHと急性硬膜下血腫の鑑別点にはどのようなポイントがあるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
外傷性SAHはくも膜下腔
硬膜下血腫は硬膜下
に生じますので、形状が異なります。
症例4で見たようにSAHは脳溝沿いに血腫が分布しますが、硬膜下血腫の場合は硬膜沿いに分布します。
ただし、脳表のみに存在して硬膜沿いにも認めるような血腫の場合は両者が混在することや、どちらなのか分かりにくいこともあります。
いつもありがとうございます。
必死で所見を探してなんとか正解にたどりつきました。何人かコメントされているように、初めはアーチファクトかと思い見逃しそうになりました。
基本的なことですが、「怪しい所見は複数の方向から見る」「あると思って所見を探す」を忘れないようにしたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞必死で所見を探してなんとか正解にたどりつきました。何人かコメントされているように、初めはアーチファクトかと思い見逃しそうになりました。
おっしゃるようにアーチファクトを生じやすい場所ですので、横断像だけでなく冠状断像などでも観察することが非常に重要です。
＞基本的なことですが、「怪しい所見は複数の方向から見る」「あると思って所見を探す」を忘れないようにしたいです。
そうですね。今回の症例をアーチファクトだろうとして帰すと大変です。
脳底部の挫傷/アーチファクトの見分けは冠状断でとのパール、大変勉強になりました。
冠状断の画像は軸位断の再構成で作られているというイメージがあり、それだとアーチファクトは消えないのではないかと思ってしまったのですが、なぜこのようにうまくいくのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞冠状断の画像は軸位断の再構成で作られているというイメージがあり、それだとアーチファクトは消えないのではないかと思ってしまったの
おっしゃるとおりで、同じようにアーチファクトが出ているならば冠状断像でも出ているはずです。
横断像だけだと出血なのかアーチファクトなのかわかりにくい
→冠状断像でアーチファクトではなく出血だと判断する。
ということです。
似たようなもので、虫垂は横断像ではわかりにくいことがありますが、冠状断像では全体像が見えて一目瞭然のことがあります。
横断像だけでは分かりにくい部位があり、脳底部もその一つであるということです。
質問失礼します。
今回の外傷性SAHは右後頭部に擦過傷があることからcontrecoup injuryということしょうか。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように、後方へ転倒というエピソードもあり、contrecoup injuryだということですね。