症例10
【症例】60歳代男性
画像はこちら
食道内に異物ありと放射線科レポートが記載されましたが、循環器科の依頼医は問題なしとしました。
なぜでしょうか？
胸部下部食道内に著明な高吸収の異物を疑う所見を認めています。
確かに異物はありそうです。
ではなぜ循環器科の依頼医は問題なしとしたのでしょうか？
両側著明な腎萎縮を認めています。
また、腸管内には石灰化を疑う高吸収を認めています。
どこかで見ましたね？
症例1(passは、NJB8GCXA)で見た、透析内服薬（リン吸着薬（ホスレノール、一般名：炭酸ランタン水和物））による消化管高吸収が疑われます。
実は、このホスレノールはCTやレントゲンで非常に高吸収を示す薬剤として知られています。
ですので、食道内の高吸収はこのホスレノールそのものなので問題なしと循環器科の依頼医は判断したということです。
参考症例として、このホスレノールを誤嚥した画像です。
右中間気管支の中葉下葉気管支分岐部手前にホスレノールを疑う高吸収を認めています。
消化管の糞便に石灰化を来すくらいの薬剤ですので、薬剤そのものは非常に高吸収となっているのでしょうね。
その他所見：
- 動脈硬化著明。
- 冠動脈PCI後。石灰化あり。
- 膵頭部に嚢胞性病変あり。
- 胆嚢内の高吸収は造影剤の疑い。
お疲れ様でした。
今日は以上です。
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あぁ～～～(￣▽￣;)
「循環器内科」が絶対にヒントのはずだと思ったんですが、
(まぁ、透析関連ってことでヒントはヒントなのかもしれませんが)
調べに調べて、結果全然別の発想・誤答に至ってしまいました(￣▽￣;)
ただ、一応、自分に馴染みのある(「研究中の最先端のデバイス」とかではない、という意味で)答えで、
そういう意味ではちょっと安心はしました(;’∀’) よく覚えておきます(^▽^)/
ちなみに、体外の装置はICDでいいですか？
アウトプットありがとうございます。
＞「循環器内科」が絶対にヒントのはずだと思ったんですが、
そっちから攻めましたか(^o^)
＞ちなみに、体外の装置はICDでいいですか？
上大静脈内に先端がありますのでCVカテーテルかなと思います。
>上大静脈内に先端がありますのでCVカテーテルかなと思います。
なるほど〜(･･;)
右の脇の辺りの皮膚に接している、
真四角のキラキラの構造は、
（正式名称とかでなくてもよいので）、
どういう部分にあたりますか(･･;)？
あんまりイメージが湧いていなくて困ってます(･･;)
>右の脇の辺りの皮膚に接している、
真四角のキラキラの構造は、
これなに何ですかね(;ﾟロﾟ)
モニターとか？
すいません。ちょっとわかりません。
またわかればここに記載します。
お世話になっています。
薬剤による高信号だったのですね。「ＣＴは急性薬剤中毒の診断に有用」という記事を読んだことがあります。
画像では、上部食道が拡張して残渣を認めます。そのことからも、錠剤が食道内に残っていれも不思議ではないと感じます。
今回も勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞「ＣＴは急性薬剤中毒の診断に有用」
それはCTで薬剤が見えるからということでしょうか？
例えばこんな感じですかね。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm1994/13/2/13_2_141/_pdf
ご回答ありがとうございます。
レジデントノートの「画像診断Q&A」に掲載されておりました。薬剤が高信号に見えております。
https://www.yodosha.co.jp/rnote/gazou_qa/9784758116053_1a.html
ありがとうございます。
＞CTは98.5％の特異度で急性薬物中毒を指摘でき，有用なツール
つい尿検査に行きがちですが、薬物の内服の有無を確認するのにCTも有用だということですね。
勉強になりました。
お疲れ様です。
錠剤が、食道自体に、残っている？
引っかかっている？こと自体は
あまり重要ではないのでしょうか？
食道に残っていること自体が問題だと思うのですが…
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように引っかかっていますので、飲水が必要となりますね。
言われてみるとすごく納得したのですが思いつきませんでした
薬剤そのものがこんな風に写っているのは初めて見ました(見たことあるが気づかなかったかも)
調べてみたら、リオナ錠も添付文書に「腹部のX線又はMRI検査で，本剤が存在する胃腸管の画像に未消化錠が写る可能性がある」とされているようですね
カリウム製剤 (Sl-K) もX線で写るという報告が散見されます
薬剤の知識が全然ないので大変勉強になります
アウトプットありがとうございます。
＞リオナ錠も添付文書に「腹部のX線又はMRI検査で，本剤が存在する胃腸管の画像に未消化錠が写る可能性がある」とされているようですね
カリウム製剤 (Sl-K) もX線で写るという報告が散見されます
調べていただき、ありがとうございます。
こちらも勉強になりました！
CT・X線の画像での高吸収は薬剤も念頭に置かなければならないと．勉強になりました．知らないと困りますね．
アウトプットありがとうございます。
薬物やPTP含め、異物をまず念頭に置きしょう。
いつもお世話になっております.
「冠動脈CAGB後」というのは, どのように見分ければ良いのでしょうか？
コメントありがとうございます。
すいません、CABG後ではなくてPCI後でした。修正します。
CAGB後とPCI後の鑑別は開胸術後の跡があるか、術後ペッツなどがあるか、ステント留置があるかなどからしか画像では判断できないかと思います。
解説ありがとうございます。
薬剤そのものだと、金属と同じようにギラギラとした高吸収になるのですね。
初めて知りました。勉強になります。
アウトプットありがとうございます。
ここまで高吸収なのはあくまでホスレノールだからです。通常の薬剤ではここまで高吸収に葉鳴りませんのでご注意ください。
絶対異物だと考えてしまいました。
腎委縮はあるな、と思ったのですが、透析中とまでは考えがいたりませんでした。
救急では「異物誤飲」で読影に回ってくるので、ますます疑いもなく「異物」と書いてしまいそうです(汗)
今回、復習問題であったにもかかわらず、思いつけなかったのは大いに反省です。
次回は、間違えないようにしたいです！
アウトプットありがとうございます。
＞今回、復習問題であったにもかかわらず、思いつけなかったのは大いに反省です。
今回はちょっとイレギュラーなケースで症例aの形で実際は見ることが圧倒的に多いです。
実際、放射線科のレポートも異物疑いとなっていたわけで、豆知識として覚えておいてください。
循環器の先生は透析詳しいので、慣れていらっしゃったのかもしれませんね(^▽^)/
ホスレノール・萎縮腎・腸管内高吸収と集合写真的にそろっていて、勉強になる画像だな、と思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞ホスレノール・萎縮腎・腸管内高吸収と集合写真的にそろっていて、勉強になる画像
そうですね。症例aと合わせてホスレノールまで写っていますのでそういう意味で理解が深まりますね！
勉強になりました．
でもホスホレノールが食道にあって大丈夫なのでしょうか．
アウトプットありがとうございます。
引っかかっている状態ですので、飲水で流す必要がありますね。
薬をある程度まとまった水と一緒に飲まなければならないということを教えてくれる症例でもありますね。
いつも、とてもお勉強になっております。
症例、送られてくるのが本当に楽しみです。
このような貴重な経験を頂き、本当に有り難く思います。
頭部画像診断も…悩みましたが、お金が無くあきらめました…もう少しお値下げして頂けたら…嬉しく思います。
この患者さまの右胸の四角のキラキラ?、なんとなく心電図モニタの接続部にも見えたので、書き込んでみました。その周りにもモニターのコードっぽいものも見える気がしました。
そして、男性にしては右乳房が高濃度に見え、女性化乳房？と、少し気になりました。
次回の画像も楽しみにしております。
どうぞ宜しくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
＞なんとなく心電図モニタの接続部にも見えたので、書き込んでみました。その周りにもモニターのコードっぽいものも見える気がしました。
おっしゃるとおりだと思います。
心電図モニタだと思います。
＞男性にしては右乳房が高濃度に見え、女性化乳房？と、少し気になりました。
そうですね。軽度ではありますが、右女性化乳房と取って良い所見ですね。
ホスレノールは希少金属ランタンでできています
原子番号が高いので高吸収になります
補足ありがとうございますm(_ _)m
画像を見たときに異物以外考えられないと思っていましたが、まさかホスレノールが金属アーチファクト同等になるのは驚きでした。
アウトプットありがとうございます。
＞まさかホスレノールが金属アーチファクト同等になるのは驚きでした。
薬剤でここまで高吸収になるのは珍しいですよね。症例aとともに覚えておいてください。
鉄剤だとどうなりますか？
鉄剤でも高吸収になりますが、ここまで高吸収にはならないかと思われます。
胆汁排泄なので、胆嚢が造影されるのですね
基本は、尿中に排泄されます。
ですが、このように胆嚢や消化管に排泄されることがあります。
症例18で実はこの件を取り上げています。
胆汁排泄のようです
体内吸収後のランタンの排泄動態を検討するために塩化ランタン0.3mg/kgを静脈内投与し，投与後120時間までの尿，糞及び胆汁中排泄
率を測定したところ，それぞれ投与量の0.6％，1.6％，9.5％が排泄されたことから，ランタンは吸収後主に胆汁を介して糞中排泄されると考えられ
る．
https://pharma-navi.bayer.jp/omr/online/product_material/170619_FOS170404_IF.pdf
調べていただきありがとうございます。
確かにランタンは胆汁排泄されるからこそ、消化管に溜まりますね。
「胆嚢が造影される」という表現を使っておられるので、今回は造影剤の件だと思います。
【基本は、尿中に排泄されます。
ですが、このように胆嚢や消化管に排泄されることがあります。】
これもヨード造影剤についてです。
何かの薬剤じゃないかなぁと思いましたが、以前の画像に繋がっていたのですね。
しかし、ここまでのアーティファクトが出るとは驚きです。
画像を見るときは、一部分だけでなくもっと広い視野で見ることが大事なんだと改めて思いました。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。症例1の続きのような感じですね(^^)
ここまで高吸収になるのはこの薬剤くらいではないでしょうか。
＞画像を見るときは、一部分だけでなくもっと広い視野で見ることが大事なんだと改めて思いました。
そうですね。一つ見つけて安心せずですね。（と自分にも言い聞かせています）
胆のうの高吸収は造影剤によるものなのですね！！
濃縮胆汁やでぶり、胆泥によるものなのかと勘違いしていました。
胆汁や胆泥はここまで高吸収になることはないのでしょうか、知識不足ですみません
アウトプットありがとうございます。
＞胆汁や胆泥はここまで高吸収になることはないのでしょうか
そうですね。ここまで高吸収になることは通常ないかと考えます。
（あまりこの胆のうの高吸収はここでは触れたくないのですが・・・・・それは後日わかると思います(^^)）
勉強になりました。いつもありがとうございます。
>>CTは98.5％の特異度で急性薬物中毒を指摘でき，有用なツールである
と、上記にありますが、他に薬剤で高吸収になるものがありましたら、教えていただけますか？
アウトプットありがとうございます。
あらゆる薬剤が内服直後は高吸収になります。
胃内に内服薬が残っているケースは日常臨床で多々あります。
ただし今回のケースのように非常に高吸収になるのはこの薬剤の特徴です。
ホスレノールが高吸収となることは知っていましたが、こんなに食道に残渣として残るのは驚きでした。
アウトプットありがとうございます。
今回はたまたま食道で引っかかっているのでこのように残っていますね。
食道憩室でもあるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
憩室はなさそうですね。単に停滞しているだけと思われます。
横断像で 20/71 あたりの気管分枝部の腹側に見えている高濃度の物ははなんでしょうか。。。
石灰化、、？？
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように、石灰化したリンパ節ですね。
ホスレノールのMRIに関する文献がありました．
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt/50/6/50_401/_pdf
補足ありがとうございます！
いつも貴重な症例をありがとうございます。
膵臓全体が少し萎縮気味でしょうか？
萎縮腎、軽度女性化乳房の所見と合わせると、糖尿病性腎症でしょうか？
まぁ耐糖能調べればそれまでなんですが…（笑）
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように膵臓は全体的に萎縮しています。
調べたところおっしゃるように糖尿病性腎症でした。
いつも勉強させていただきありがとうございます。初学者で基本的な質問で恐縮ですが、食道内の残渣と食道壁肥厚（悪性所見）は画像上 どのように鑑別すれば良いのでしょうか。よろしくご教示ください。
アウトプットありがとうございます。
＞食道内の残渣と食道壁肥厚（悪性所見）は画像上 どのように鑑別すれば良いのでしょうか。
残渣の場合は空気を含んでいることが多かったり、連続して食道内に認めていることが多いです。
腫瘍の場合は壁肥厚として認めたり、周囲リンパ節や縦隔・頸部などにを伴っていたりします。
管理人様 丁寧な解答をありがとうございます。いただいた内容に着目して画像を見直してみるようにいたします。お忙しい中ありがとうございました。
ホスレノールの剤形は、顆粒とOD錠とのこと。OD錠を錠のまま飲み込んでしまった、ということなんでしょうね。ようやく腑に落ちました。
アウトプットありがとうございます。
＞OD錠を錠のまま飲み込んでしまった、ということなんでしょうね。ようやく腑に落ちました。
そうですね。補足ありがとうございます。
循環器内科と食道といえば、経食道心エコーだ！と思い込んでしまいました。
食道残渣についてもエコー関連のものだと思ってしまい反省です。
消化管内高吸収から、ホスレノール内腹中であるところまでは良かったのですが…
次回以降も楽しみにしております。
アウトプットありがとうございます。
＞循環器内科と食道といえば、経食道心エコーだ！と思い込んでしまいました。
キーワードの組み合わせでそっちに行ってしまいましたか。
エコー関連としても高吸収すぎるので何？ということになりますね。
＞次回以降も楽しみにしております。
是非残りの症例も楽しんでください。
勉強させて頂いています。
胆のう内の高吸収像と消化管の高吸収像を切り離して考えられなかったです…ホスレノールで胆のうは染まらんし…？？？でした。
色々なパターンを想定しなくてはいけないですね。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞胆のう内の高吸収像と消化管の高吸収像を切り離して考えられなかった
この高吸収の原因は別ですね。
＞色々なパターンを想定しなくてはいけないですね
今回のような胆嚢の高吸収を見たら、造影剤使用が直近にないかを確認するようにしてください。