大動脈解離の治療、薬剤、症状は？

先に結論：大動脈解離の初期対応

• 突然の引き裂かれるような痛み・移動する痛み・血圧や脈の左右差・縦隔拡大は大動脈解離を疑う所見で、診断は造影CTで確定します
• 上行大動脈に解離があるStanford A型は緊急手術、B型は降圧・安静・鎮痛を中心とした内科治療が基本です(合併症があればB型でも血管内治療・手術)
• 初期はオピオイドで痛みを取り、β遮断薬と血管拡張薬で心拍数と収縮期血圧(120mmHg未満)を下げます。急変時は心タンポナーデをエコーで確認します
• 鎮痛には静注オピオイドが特に有効とされ、ニカルジピンなどの血管拡張薬はβ遮断薬を始めてから使います(反射性頻脈を避けるため)
• 薬剤の選び方・用量は現行のガイドラインと添付文書・施設の手順で確認してください

※突然の激しい胸や背中の痛みがあるときは、すぐに救急車を呼んでください。

大動脈解離の可能性を変える情報

• 胸痛の性状：突然発症の痛み(感度84%。突然発症でなければLR− 0.3)、引き裂かれる痛み、移動する痛み
• 身体所見：脈拍欠損・血圧の左右差 LR＋5.7、局所神経症状 LR＋6.6〜33、拡張期雑音 LR＋1.4(ほとんど確率を変えない)
• X線検査：縦隔・大動脈の拡大は疑う所見。大動脈・縦隔が正常な胸部X線はLR− 0.3ですが、身体所見とX線だけでは除外できません

大動脈解離の存在の有無は？

以下の3項目がすべてなければ大動脈解離の確率は7%と低く、脈拍・血圧の左右差だけ、または2項目以上がそろえば83%以上と高い。

1. 裂けるような痛み
2. 脈拍・血圧の左右差
3. 胸部X線で上縦隔拡大

→確定診断は造影CT！！
※脈の欠如、脈の強さの左右差、血圧の左右差は陽性尤度比5.7で、あれば可能性を大きく上げます
※心タンポナーデ合併を見逃すな。
※Dﾀﾞｲﾏｰは感度が高く、除外診断には使えるかも。多施設前向き研究(ADvISED)では、Dダイマー陽性の急性大動脈症候群に対する感度は96.7%、特異度は64%でした。ADD-RS(大動脈解離検出リスクスコア)1点以下かつDダイマー500 ng/mL未満の924例では見逃しは3例(0.3%)で、Dダイマーは単独ではなくリスクスコアと組み合わせて除外に使います。

大動脈解離への処置

• 上行大動脈が裂けている→Stanford A型→心臓血管外科へ緊急コンサルト(緊急手術の候補)
• そうでない→Stanford B型→合併症がなければ内科治療が標準。破裂・切迫破裂、臓器灌流障害、治まらない痛み、高度の高血圧、高度の大動脈拡張を伴う複雑型B型は、緊急の血管内治療を検討

※救急での大動脈解離の加療は疼痛管理・血圧脈拍管理が中心

■血圧・心拍数のコントロール
β遮断薬と血管拡張薬(anti-impulse therapy)で、収縮期血圧100〜120mmHg・心拍数60/分を目標に下げます(Morello 2020)。2022年のACC/AHAガイドラインでは、収縮期血圧120mmHg未満(または臓器の血流を保てる最も低い血圧)と心拍数60〜80/分を目標とし、初期治療は静注β遮断薬(使えない場合は非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬)とされています(Isselbacher 2022)。

■血管拡張薬(ニカルジピンなど)を使う順番
β遮断薬を始めても血圧が下がりきらないときに、静注の血管拡張薬(ニカルジピン、クレビジピン、ニトロプルシドなど)を追加します。β遮断薬より先に血管拡張薬だけを始めると、反射性(代償性)の頻脈で心拍数が上がるおそれがあるため、初期治療として単独で使うのは避けるとされています(Isselbacher 2022)。

■疼痛コントロール
オピオイドでしっかり痛みを取る。解離の痛みは心拍数と血圧を上げるため、痛みを取ることが血圧・心拍数の管理にもつながり、静注オピオイドが特に有効とされています。一方、静注の非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は血圧上昇や腎臓への悪影響のおそれがあり、向かない場合があるとされています(Isselbacher 2022)。B型解離の救急での解析では、鎮痛薬(モルヒネ換算)の量が多いほど心拍数の目標に届きやすい傾向がありました(Chen 2025)。

※薬剤名・用量・投与方法は、現行のガイドラインと添付文書・施設の手順で確認してください。

急変したら・・・心タンポナーデを疑い迅速にエコー→心嚢穿刺の準備。

症例　70歳代女性　胸痛

引用：Radiopaedia(Aortic dissection – Stanford type A)

造影CTの横断像で、上行大動脈の内腔に線状の内膜フラップがみられ、真腔と偽腔に分かれています。上行大動脈に解離が及んでいるため、Stanford A型の大動脈解離です。

関連記事：大動脈解離のCT画像診断のポイントは？分類は？

参考文献

1. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA. 2002;287(17):2262-72. PubMed
2. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160(19):2977-82. PubMed
3. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. PubMed
4. Nazerian P, Mueller C, Soeiro AM, et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018;137(3):250-258. PubMed
5. Morello F, Santoro M, Fargion AT, et al. Diagnosis and management of acute aortic syndromes in the emergency department. Intern Emerg Med. 2020;16(1):171-181. PubMed
6. Chen N, Downing JV, Epstein J, et al. Emergency Department Blood Pressure Management in Type B Aortic Dissection: An Analysis with Machine Learning. West J Emerg Med. 2025;26(3):674-684. PubMed