腰椎椎間板ヘルニアとは、髄核などの椎間板組織が椎間板の外へ局所的に飛び出した状態です。神経根や馬尾を押すと症状の原因になります。MRIの「膨隆」と「ヘルニア」はどう違い、どこに飛び出すとどの神経根が押されるのか。研修医のハジメくんと一緒に、分類と神経根の対応を腰椎MRIで整理します。
先に結論
- 腰椎椎間板ヘルニアとは、髄核などの椎間板組織が局所的に(周囲の25%未満で)飛び出したもの。25%を超えて広くはみ出すものは膨隆(bulging)と呼び、症状のない人にもよく見られる。
- 飛び出す場所は後外側型(傍正中型)が最多で、次いで正中型。少ないのが椎間孔内・椎間孔外の外側型。
- 後外側型は1つ下の神経根(L4/5→L5、L5/S1→S1)、外側型は同じ高さの神経根(L4/5→L4)を押す。最後は症状の場所と合うかで判断する。
目的から読む: ヘルニアとは / 膨隆との違い / 突出・脱出・遊離 / 後外側型・外側型 / 圧迫される神経根 / 腰椎MRIの見方 / 外側陥凹(狭窄)
腰椎椎間板ヘルニアとは？ 線維輪が破れて髄核が飛び出す
椎間板は、真ん中のやわらかい髄核を、何層にも巻いた線維輪が囲むクッションです。線維輪が破れ、髄核などの椎間板組織が局所的に外へ飛び出した状態がヘルニアです。飛び出した組織が脊柱管の中の神経根を押すと、腰から脚への痛み・しびれが出ます。
椎間板ヘルニアとは？
椎間板ヘルニアは下の図のように線維輪の断裂を伴い、脊柱管内に脱出したものです。
髄核が後ろに飛び出すと、下の図のように神経根を圧迫することがあり、痛み・しびれなどの症状の原因になります。
後縦靭帯の断裂は必須ではなく、伴う場合と伴わない場合があります。
椎間板膨隆(bulging)とヘルニアの違いは？ 周囲の25%(90°)で分ける
はみ出す範囲で分けます。椎間板の周囲の25%(1/4周・90°)未満に局所的に出ればヘルニア、通常25%を超えて広く出れば膨隆(ぼうりゅう、bulging)です(Fardon 2014)。
膨隆は椎間板が変性・偏位して飛び出してくる点はヘルニアと同じですが、その範囲がヘルニアよりも広く、
- 突出が椎間板の周囲の25%未満（90°未満）で局所的→ヘルニア
- 突出が椎間板の周囲の25%を超えて広い（90°超）→膨隆
と分類されています。
症例 20歳代男性
L5/Sに椎間板の変性および正中型の椎間板ヘルニアを認めています。
症例 20歳代男性
L5/Sに椎間板の変性および膨隆を認めています。椎間板腔の減高も認めています。
椎体の周囲に全周性に低信号を認め椎間板が膨隆している様子がわかります。
椎間板膨隆とは？治療は必要？
椎間板膨隆は、加齢などで椎間板が傷み、椎間板の縁が全体的に少しはみ出した状態です。症状のない人のMRIでもよく見られ、年齢とともに増えます。突出(protrusion)も、症状のない人の20歳代で29%、80歳代で43%に見られました(Brinjikji 2015)。そのため、「膨隆あり」と書かれていても、それだけで痛みやしびれの原因とは限りません。
| 膨隆(bulging) | ヘルニア | |
|---|---|---|
| はみ出す範囲 | 椎間板の周囲の25%(90°)を超えて広く | 25%(90°)未満で局所的 |
| 神経の圧迫 | 単独では強い圧迫は少ないが、脊柱管や外側陥凹が狭い人では症状に関わることがある | 突出の方向によって特定の神経根を押しやすい |
椎間板ヘルニアの分類① 突出・脱出・遊離(飛び出す程度)
ヘルニアは「どの程度飛び出すか」と「どこに飛び出すか」の2つで分類します。程度は、飛び出した部分の大きさを根元(基部)の幅とくらべて、突出(protrusion)・脱出(extrusion)・遊離(sequestration)に分けます(Fardon 2014)。
ヘルニアの脱出の程度により上の図のように
- 突出（protrusion）：突出した椎間板内容物の最大径が突出した基部の長さを超えない場合。
- 脱出（extrusion）：突出した椎間板内容物の最大径が突出した基部の長さを超える場合。
- 遊離（sequestration）：椎間板との連続性が失われて、文字通り遊離した場合。
の3つに分けることができます。
ヘルニアは自然に小さくなることがあります。系統的レビューでは、自然に縮小した割合は遊離(sequestration)で96％、脱出(extrusion)で70％、突出(protrusion)で41％、膨隆で13％でした(Chiu 2015)。飛び出し方が大きいものほど、かえって縮小しやすいとされています。
→ 椎間板嚢腫(discal cyst)：ヘルニアに似た症状を起こす、椎間板とつながる袋のMRI所見はこちらです。
椎間板ヘルニアの分類② 後外側型・正中型・外側型(飛び出す場所)
横断像で、飛び出した場所を4つに分けます。脊柱管の真ん中が正中型、少し横に寄った後外側型(傍正中型)、椎間孔の中の椎間孔内外側型、椎間孔より外の椎間孔外外側型です。後外側型がいちばん多く、外側の2つは少数です。
ヘルニアがどこに突出するかで上の図のように
- 後正中型（正中型）Central type
- 後外側型（傍正中型）posterolateral type
- 椎間孔内外側型（椎間孔外側型）intraforaminal type、Lateral type
- 椎間孔外外側型（椎間孔外型）extraforaminal type、far-lateral type
の4つに分けることができます。
頻度は、後外側型（傍正中型）が最多で、次いで後正中型（正中型）が続き、この２つがほとんどを占めます。
このヘルニアがどこに突出するかということは、圧迫する神経根との関係で重要です。
ヘルニアで圧迫される神経根は？ L4/5の後外側型ならL5
L4/5の後外側型ならL5神経根、外側型ならL4神経根が押されます。L4/5の高さでは、L4神経根はすでに椎間孔を出ていく途中で、脊柱管の中を下へ走っているのはL5神経根だからです。
L4/5で考えてみましょう。
上のように、神経孔をL4の神経根が走行し、L5以降の神経根は脊柱管内で順番に並びます。
これとヘルニアの関係を示すと次のようになります。
すなわち、
②後外側型（最多）
→L5を圧迫する可能性あり。
③椎間孔内外側型
④椎間孔外外側型
→L4を圧迫する可能性あり。
ということがわかります。
後外側型（傍正中型）が最多ですので、
- L4/5のヘルニアはL5神経根を圧迫することが多い。
ということができます。
一般的に表すと以下のようになります。
症例 30歳代 男性
腰椎MRIのT2強調像の矢状断像です。
L4/5の椎間板に変性(信号低下)を認めています。
軽度椎間板腔の減高を認め、椎間板が背側に突出しているのがわかります。
横断像を見てみると、左後外側型のヘルニアを認めています。
そして左のL5の神経根を圧迫している可能性があることがわかります。
左後外側型の腰椎椎間板ヘルニア（左のL5の神経根を圧迫している可能性あり）と診断されます。
腰椎MRIで椎間板ヘルニアを見る手順(見方)
矢状断のT2強調像で「どの高さか」を決め、その高さの横断像で「どの型か・どの神経根か」を決めます。最後に症状と合わせます。
- T2強調像の矢状断で、各椎間板の信号(変性すると黒くなる)と高さ、後ろへの突出をチェックする
- 突出がある高さの横断像で、正中型・後外側型・椎間孔内・椎間孔外のどれかを確認する
- どの神経根が押されているかを確認する(後外側型なら1つ下、外側型なら同じ高さの神経根)
- 脊柱管の狭さ、外側陥凹や椎間孔の狭さ、椎間関節や黄色靱帯の厚みもあわせて見る
- 最後に、症状(痛み・しびれの場所)と画像の神経根が合っているかを確認する
外側陥凹(lateral recess)とは？ 外側陥凹狭窄
外側陥凹は、脊柱管の左右の端にある、神経根が通るくぼみです。椎間孔へ出ていく直前の神経根がここを通るので、後外側型のヘルニアや骨・靱帯の厚みで狭くなると(外側陥凹狭窄)、神経根が押されます。
- 前は椎体と椎間板、後ろは上関節突起(椎間関節)と黄色靱帯に囲まれている
- 後外側型のヘルニアや、椎間関節・黄色靱帯の肥厚、骨棘で狭くなる(外側陥凹狭窄)
- L4/5の外側陥凹が狭くなると、ここを通るL5神経根が押されやすい
手術で確かめた研究では、MRIは外側陥凹での神経根の圧迫を28〜29％で軽く評価していたと報告されており(Bartynski 2003)、症状が強いのにMRIで説明がつかないときは、ほかの検査を組み合わせることがあります。
よくある勘違い
Q. L4/5のヘルニアなら、押されるのはL4神経根？
いちばん多い後外側型ではL5神経根です。L4神経根が押されるのは、椎間孔の中や外に出る外側型のときです。
Q. MRIで膨隆があれば、それが腰痛の原因？
限りません。膨隆は症状のない人でも20歳代で30%、80歳代で84%に見られます(Brinjikji 2015)。症状の場所と画像の神経根が合うかで判断します。
Q. 大きく飛び出したヘルニアほど、治りにくい？
自然に小さくなった割合は遊離で96%、脱出で70%、突出で41%と、大きく飛び出したものほど高いと報告されています(Chiu 2015)。
今日のまとめ
- はみ出しが周囲の25%(90°)未満ならヘルニア、超えれば膨隆。程度は根元の幅とくらべて突出・脱出・遊離。
- 場所は後外側型が最多。後外側型は1つ下、外側型は同じ高さの神経根を押す(L4/5→L5/L4)。
- 矢状断で高さ、横断像で型と神経根、外側陥凹・椎間孔まで見て、最後に症状と照らす。
関連記事：腰椎椎間板ヘルニアと圧排する神経根の関係(坐骨神経痛、番号、何番目)
参考文献
- Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 2014;14(11):2525-2545. PubMed
- Shawky Abdelgawaad A, Babic D, Siam AE, et al. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Spine J. 2018;18(4):620-625. PubMed
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6. PubMed
- Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-91. PubMed
- Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184-95. PubMed
- Bartynski WS, Lin L. Lumbar root compression in the lateral recess: MR imaging, conventional myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(3):348-60. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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