腎癌(腎細胞癌)の病期分類(TNM)と画像診断｜T因子のCT評価

先に結論：腎癌の病期(TNM)と画像診断

• 腎癌のT分類は大きさと広がりで決まり、T1は7cm以下(T1aは4cm以下)、T2は7cm超で腎臓内にとどまる、T3は腎静脈・下大静脈・腎周囲脂肪・腎盂腎杯への進展、T4はGerota筋膜を越える(同じ側の副腎への連続進展を含む)ものです
• 造影CT(皮髄相・腎実質相)と再構成画像で、腫瘍の位置(腎門・腎盂との距離)、静脈内の腫瘍塞栓の上端の高さを確認することが、腎部分切除ができるか・手術の方法の決定に重要です
• 下大静脈の腫瘍塞栓は横隔膜より上か下か(T3b/T3c)で手術の大きさが変わります。リンパ節・肺・骨などへの転移もあわせて評価します
• 病期(ステージ)はI期=T1、II期=T2、III期=T3またはリンパ節転移あり、IV期=T4または遠隔転移ありです(リンパ節転移・遠隔転移のないT1〜T2がI〜II期)

腎癌の病期分類

T因子

T1

• 最大７cm以下で腎に限局
• T1a：4cm以下
• T1b：4-7cm

T2

• 最大径7cmをこえ、腎に限局する腫瘍
• T2a：7−10cm
• T2b：10cmをこえる。

T3

• 主静脈または腎周囲組織に進展するが、同側の副腎への進展がなくGerota筋膜をこえない腫瘍。
• T3a：肉眼的に腎静脈やその区域静脈に進展する腫瘍、腎盂腎杯系に浸潤する腫瘍、または腎周囲・腎洞脂肪組織に浸潤するがGerota筋膜をこえない腫瘍。
• T3b：横隔膜下の下大静脈内に進展
• T3c：横隔膜上の下大静脈に進展または大静脈壁に浸潤

T4

• Gerota筋膜を超えて浸潤(同側副腎への連続的進展を含む)

病期(ステージ)分類

T・N・M因子を組み合わせて、I〜IV期に分けます(AJCC第8版:Elkassem 2021)。

病期	T因子	N因子	M因子
I期	T1	N0	M0
II期	T2	N0	M0
III期	T1〜T2 T3	N1 N0またはN1	M0
IV期	T4 T因子を問わない	N因子を問わない N因子を問わない	M0 M1

腎癌のCT画像所見(組織型による造影の違い)

腎細胞癌の多くは造影CTで造影される充実性腫瘤として見つかります。組織型によって造影のされ方が異なり、298例の多相造影CTの検討では次のように報告されています(Young 2013)。

• 淡明細胞型腎細胞癌:皮髄相で最も強く造影される(平均125HU)。
• 乳頭状腎細胞癌:造影が弱く(皮髄相で平均54HU)、腎実質相でピークになる。
• 嫌色素性腎細胞癌:中等度の造影(皮髄相で平均74HU)で、腎実質相でピークになる。
• オンコサイトーマ(良性):淡明細胞型と同じく皮髄相でピークになり、造影の程度だけでは区別が難しいことがある。

このため、腎腫瘍のCTでは単純・皮髄相・腎実質相(必要に応じて排泄相)の多相撮影が使われます。

淡明細胞型腎細胞癌におけるT分類

①T1a：

• 偽被膜が保たれていれば腎周囲脂肪浸潤はないと考えられる。MRIで偽被膜と腎周囲脂肪の所見を併せてT3aを診断すると感度84％、特異度95％と報告されている(Roy 2005)。

▶腎部分切除術を検討する際のポイント(米国泌尿器科学会(AUA)のガイドラインでは、臨床的T1a腫瘍で腎部分切除術を優先する)：

• 偽被膜があること。偽被膜は4cm以下の腎細胞癌の66%にみられ(4cm超では28%)、いずれも低悪性度であった。描出にはT2強調像が最も鋭敏で、造影CTでは描出されなかった(Yamashita 1996)。
• T1a(4cm以下)であること。AUAの2021年ガイドラインでは、3cm以下の腫瘍では熱凝固療法(焼灼)も選択肢とされています(Campbell 2021)。そのため術前CTでは大きさ(3cm・4cm)の計測も正確に行います。
• 腎辺縁に存在し、腎門部や腎盂腎杯から離れていること。
  ※この際、少なくとも2方向での撮影が必要。横断像だけだと距離が分かりにくいことあり。再構成も有用。

症例 50歳代男性　左腎に3cm大のRCC

 

再構成にて腎門部や腎盂腎杯から離れていることを確認し、腎部分切除術施行。

②T3a：

• 腎周囲脂肪織の毛羽立ちがあればT3aとすると…
• ただし炎症性変化との区別は困難。
• 顕微鏡的浸潤。
• CTでの腎周囲脂肪の毛羽立ちは感度は高いが特異度が低く、正診率は56%にとどまる。造影される軟部結節は感度は低いが特異度が高い(Landman 2017)。
• いずれも腎全摘術。

③T3b：

• 皮髄相・腎実質相で評価。 腎実質相のみだと見えにくいこともある。
• 肝部下大静脈への進展を認めると、肝臓外科のサポートが必要になることがある。
• T3cだと、開胸開腹手術や人工心肺装置が必要になることがある。
• なので、これらの術前評価は重要。
• 腫瘍塞栓の下大静脈壁浸潤評価は難しい。

④T4：

• Gerota筋膜(腎筋膜)は、腎臓・副腎・腎周囲脂肪をまとめて包む膜で、これを越えるかどうかがT3とT4の境目になる。
• Gerota筋膜外(筋肉・隣接臓器・横隔膜)に異常造影効果。
• 脂肪があれば浸潤なし。
• 境界明瞭であれば可能性低い。
• 副腎も同様。異常なければ温存。

N因子

• N0 : 所属リンパ節転移なし。
• N1 : 所属リンパ節転移あり(旧版では1個)。
• N2：2個以上の所属リンパ節転移(旧版の分類。現在はN1に統合)。
• 所属リンパ節：腎門部・腹部傍大静脈・腹部大動脈静脈間・腹部傍大動脈。

▶N分類

• 短径1cm以上を腫大としてみることが多いが、
  ・反応性と区別は困難。CTで1〜2.2cmに腫大していた所属リンパ節のうち、転移だったのは42%で、58%は炎症や反応性の過形成だけだった(Studer 1990)。腫瘍の壊死や腎静脈浸潤がある例で反応性の腫大が多かった。
  ・1cm未満のリンパ節に顕微鏡的な転移があることもある(Studer 1990)。

術前に泌尿器科医が知りたいこと

腎部分切除術の適応があるかどうか。

• 選択的適応：対側腎機能正常例
• 相対的適応：患側腎合併疾患、潜在性腎機能障害、多発性素因・遺伝性疾患
• 絶対的適応：単腎、両側腎細胞癌、高度な腎機能低下

腫瘍側因子

• T1a腫瘍(＜4cm)
• 無症候性
• 単発
• 偽被膜を有する外方突出型
  ※最近はT1b腫瘍や実質内埋没腫瘍にまで拡大(腎機能温存が予後に影響するため)

宿主側因子

• 潜在的多発例/遺伝性疾患：Von Hippel Lindau病、Birt-Hogg-Dube症候群、乳頭状腎細胞癌など
• 腎不全への移行リスクの高い症例：単腎症、糖尿病性腎症、動脈硬化、水腎症

腫瘍・解剖について

• 腫瘍の形態：充実性・嚢胞性、被膜の有無
• 腫瘍の位置：上極・中極・下極のどこか、外側か腎門側か、腹側か背側か、腎杯と腫瘍の距離。到達法(腹腔鏡・開腹、経腹膜・後腹膜)の選択にかかわる。
• 腎動脈の本数とその末梢枝の走行：腎動脈阻血、葉間動脈や弓状動脈と腫瘍との位置関係

術後に知りたい事

▶合併症の有無

• 尿漏、尿腫の形成の有無
• 出血、血腫形成、AVF形成の有無
• 感染
• 切除部位と周囲臓器との癒着。
• 再発・転移の有無。

関連記事：腎盂癌の画像診断｜CTウログラフィ所見と病期分類(TNM)

あわせて読みたい：腎癌総論、尿管癌の病期診断とCT画像所見、腎癌の診断で+αで知っておくべきこと

参考文献

1. Elkassem AA, Allen BC, Sharbidre KG, et al. Update on the Role of Imaging in Clinical Staging and Restaging of Renal Cell Carcinoma Based on the AJCC 8th Edition, From the AJR Special Series on Cancer Staging. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(3):541-555. PubMed
2. Roy C Sr, El Ghali S, Buy X, et al. Significance of the pseudocapsule on MRI of renal neoplasms and its potential application for local staging: a retrospective study. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(1):113-20. PubMed
3. Yamashita Y, Honda S, Nishiharu T, et al. Detection of pseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT. AJR Am J Roentgenol. 1996;166(5):1151-5. PubMed
4. Landman J, Park JY, Zhao C, et al. Preoperative Computed Tomography Assessment for Perinephric Fat Invasion: Comparison With Pathological Staging. J Comput Assist Tomogr. 2017;41(5):702-707. PubMed
5. Campbell SC, Clark PE, Chang SS, et al. Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-Up: AUA Guideline: Part I. J Urol. 2021;206(2):199-208. PubMed
6. Young JR, Margolis D, Sauk S, et al. Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013;267(2):444-53. PubMed
7. Studer UE, Scherz S, Scheidegger J, et al. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol. 1990;144(2 Pt 1):243-5. PubMed
8. Hora M, Albiges L, Bedke J, et al. European Association of Urology Guidelines Panel on Renal Cell Carcinoma Update on the New World Health Organization Classification of Kidney Tumours 2022: The Urologist’s Point of View. Eur Urol. 2022;83(2):97-100. PubMed