副甲状腺シンチ(MIBIシンチ)とは？副甲状腺腺腫の局在診断と超音波・SPECT/CT

先に結論：副甲状腺シンチ(MIBIシンチ)

• 原発性副甲状腺機能亢進症(高カルシウム血症)の多くは1つの副甲状腺腺腫が原因で、手術の前にどこにあるか(局在)を調べるために超音波とMIBIシンチを組み合わせます
• MIBIは甲状腺にも副甲状腺にも集まりますが、甲状腺からは早く抜け、腺腫には長く残るため、注射から1.5〜2.5時間ほど後の遅延像で残る集積が腺腫を示します(Petranović Ovčariček 2021)。SPECT/CTで位置が正確にわかり、縦隔などの異所性腺腫の検出にも優れます
• 間違えやすいのは甲状腺の結節による偽陽性と、二次性(腎性)副甲状腺機能亢進症の多腺病変での見逃しです(下の「間違えやすいポイント」)
• 超音波やシンチで見つからない場合は、4D-CT(多相造影CT)やコリンPET/CTが使われることもあります

副甲状腺シンチ

• 原発性副甲状腺機能亢進症における副甲状腺病変の局在診断には、主に超音波検査と^99mTc-MIBIシンチグラフィが用いられる。
• 原発性副甲状腺機能亢進症において、単発腺腫の診断の感度は、系統的レビューで^99mTc-MIBIシンチグラフィが88.44%、超音波が78.55%と報告されている(Ruda 2005)。両者を組み合わせた感度は81〜95%とされる(Petranović Ovčariček 2021)。
• 副甲状腺シンチグラフィには、^99mTc-hexakis-2-methoxy-2-methylpropyl-isonitrile(MIBI)が用いられる。
• ^99mTc-MIBI はミトコンドリアに集積する薬剤で、Tlと同様に心筋用に開発された。
• MIBIを静脈内投与後10〜15分後の早期相(early)と、90〜150分後の遅延相(delay)の撮影がされる(dual-phase法、Petranović Ovčariček 2021)。
• 過機能副甲状腺の検出が目的。
• 早期相では、MIBIは甲状腺にも集積を認めるが、甲状腺はwashoutが副甲状腺よりも早いため、遅延相では、過機能副甲状腺のみが描出(集積が残存する)される。ただし過機能腺から早く抜ける例や甲状腺から抜けにくい例もあり、甲状腺の像を差し引くサブトラクション法(dual-tracer法)を使うこともある(Petranović Ovčariček 2021)。
• 特に、縦隔などの異所性の副甲状腺機能亢進を示す副甲状腺に対しては、全身を見ることができるシンチグラフィが優れる。異所性の副甲状腺は約16%とされ、SPECT/CTはプラナー像単独より優れるため、頭蓋底から心臓の高さまでを含むSPECT(/CT)を少なくとも1回撮ることが推奨されている(Petranović Ovčariček 2021)。2021年のEANMガイドラインでは、MIBIのプラナー像・SPECT/CTに加えて、¹⁸F-コリン製剤などを用いるPET/CTも過機能副甲状腺の局在診断法として位置づけられている(Petranović Ovčariček 2021)。また、米国内分泌外科学会(AAES)のガイドラインでは、画像で局在がはっきりしない患者も手術の適応から外れないとされており、局在診断は術式を決めるための検査であることに注意する(Wilhelm 2016)。
• 原発性副甲状腺機能亢進症の多くは1腺の腺腫であるが、続発性（二次性）の場合は、複数の腺に過形成が見られる。系統的レビューでは原発性の約89%が単発腺腫で、MIBIシンチの感度は単発腺腫で約88%だが、多腺性病変では約44%、二重腺腫では約30%と低い(Ruda 2005)。

 症例　正常例

delayで副甲状腺に集積の残存はない。

正常例です。

症例　50代男性 副甲状腺機能亢進症

MIBIシンチ

症例　50歳代女性　副甲状腺機能亢進あり。

MIBIシンチのSPECT画像です。

甲状腺左葉上極に集積あり。副甲状腺腺腫を疑う所見です。

副甲状腺シンチで間違えやすいポイント

遅延像で残る集積＝副甲状腺腺腫、とは限りません。次の点に注意します。

• 甲状腺結節があると感度が下がります：原発性副甲状腺機能亢進症236人の検討では、MIBIの感度は甲状腺疾患がない人で78.5%、手術が必要ない結節のある人で73%、甲状腺切除が必要だった人で54.5%でした(Gómez-Ramírez 2010)。
• MIBIが集まる甲状腺の結節は、癌のこともあります：副甲状腺手術と甲状腺手術を両方受けた470人の解析では、シンチの偽陽性は甲状腺が良性の人で22%、悪性の人で45%でした(Onkendi 2012)。
• 異所性の副甲状腺：超音波で見えなかった腺腫には、異所性のものが多い傾向でした(Erbil 2006)。縦隔まで含めて見られるシンチとSPECT/CTの役割が大きくなります。

二次性(腎性)副甲状腺機能亢進症でのシンチ

二次性では、複数の副甲状腺が大きくなる(過形成)ため、1つの腺腫を探す原発性とは見方が違います。二次性では、MIBIの集まりは腺の大きさより細胞の周期に関係するとされ(Palestro 2005)、過形成の腺は集積しにくい傾向があります。慢性腎臓病の末期の17人(63個の過形成腺)の検討では、病変ごとの感度はMIBI SPECT/CTが63.49%、コリンPET/CTが84.13%でした。超音波では、甲状腺内にある過形成の副甲状腺が甲状腺の結節と誤認された例が3人ありました(Xue 2019)。

SPECT/CT・4D-CT・超音波の使い分け

• まず超音波とMIBI(SPECT)：原発性副甲状腺機能亢進症1485人の初回手術の解析では、超音波とMIBI/SPECTの組み合わせで治癒率と画像の一致率が最も高く、3つ目の画像検査を足しても治癒率は上がりませんでした(Broome 2021)。
• 4D-CT：同じ解析で、4D-CTは多腺病変や二重腺腫で他の検査より成績が良い傾向でした。ただし28人と少なく、検討は十分ではありません(Broome 2021)。超音波とシンチで場所がはっきりしないときに追加されます。

高カルシウム血症を指摘された、または副甲状腺の病気が心配なときは、内分泌内科や内分泌外科で相談してください。

副甲状腺シンチ(MIBIシンチ)でよくある疑問(Q&A)

Q. MIBIとは何ですか？
A. ^99mTc(テクネチウム)で標識した薬剤(sestamibi、MIBI)で、もともとは心筋の血流を調べる検査に使われてきました。ミトコンドリアの多い細胞に集まるため、過機能の副甲状腺に残りやすい性質を利用します。

Q. 検査にはどれくらい時間がかかりますか？
A. 注射の10〜15分後と90〜150分後の2回撮影するのが標準的な方法で(Petranović Ovčariček 2021)、間の待ち時間を含めると数時間かかります。欧州核医学会のガイドラインでは、食事・飲水はふつうにしてよいとされています(Petranović Ovčariček 2021)。具体的な時間や注意は施設の案内を確認してください。

Q. 透析中の副甲状腺機能亢進症でも、MIBIシンチで病変がわかりますか？
A. 複数の腺が大きくなるため、MIBIだけでは見逃すことがあります(Xue 2019)。超音波やコリンPET/CTなどを組み合わせて評価します。

あわせて読みたい：タリウムシンチ(²⁰¹Tl)とは？半減期・腫瘍シンチの画像のポイントとテクネチウムとの違い

参考文献

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