造血幹細胞移植後の肺障害まとめ｜時期別の鑑別とIPS・LONIPC・肺GVHD(閉塞性細気管支炎)のCT

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先に結論：造血幹細胞移植後の肺障害は「時期」で考える

時期	主な肺障害
移植〜約1か月(生着まで)	細菌・真菌感染、肺水腫、びまん性肺胞出血(DAH)、生着症候群(engraftment syndrome：白血球が回復する時期の発熱・肺浸潤)
約1〜3か月(100日まで)	CMV肺炎・ニューモシスチス肺炎、IPS(特発性肺炎症候群)、器質化肺炎
100日以降	LONIPC(遅発性非感染性肺合併症)：閉塞性細気管支炎(肺の慢性GVHD)、器質化肺炎、肺線維化など

IPSは感染がないのに起こる移植後の肺障害の総称で、前処置の抗がん剤や全身放射線の影響が考えられています。肺GVHD(閉塞性細気管支炎)はCTで息を吐いたときのモザイク状の空気のとらえ込み(エアトラッピング)や気管支拡張が手がかりです。

造血幹細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation；HSCT)後の肺障害

1、移植後1ヶ月以内：移植後から移植片生着まで

capillary leak syndrome(CLS)
びまん性肺胞出血(diffuse alveolar hemorrhage:DAH)
peri-engraftment respiratory distress syndrome(PERDS)
好中球が減少するため、感染症を伴いやすい。細菌・真菌感染が多い。ニューモシスチス肺炎(旧カリニ肺炎、真菌)やCMV肺炎(ウイルス)もあり。

2、移植後1ヶ月-100日

急性呼吸窮迫症候群(acute respiratory distress syndrome:ARDS)
DAH
pulmonary cytolytic thrombi(PCT)
器質化肺炎(organizing pneumonia:OP)

３、移植後100日以降

閉塞性細気管支炎(bronchiolitis obliterans:BO)→慢性移植片対宿主病変。（閉塞性細気管支炎症候群は同種移植後の慢性肺合併症の中で最も対応が難しいとされ、肺の慢性GVHDの診断基準は2014年のNIHコンセンサスで改訂されている。）
好酸球性肺炎(eosinophilic pneumonia:EP)
肺静脈閉塞症
間質性肺炎類似肺線維化病変

IPSとは

idiopathic pneumonia syndrome(IPS)はHSCT後非感染性肺障害の総称(日本語では特発性肺炎症候群)。感染症を除外したもの。
原因は移植前処置の化学療法およびTBIによる肺障害が推測されている。近年は前処置による障害に加え、ドナーT細胞を介した免疫反応が関与する病態として理解されるようになっており、IPSは現在も致死的となりうる重篤な合併症です。
病理ではびまん性肺胞傷害(DAD)がみられることが多く、ARDSと似た急性肺障害として扱われる。
米国胸部学会(ATS)の定義では、①画像で多葉の浸潤影など広い肺胞障害があり、②下気道感染が否定され、③心・腎機能障害や水分過多がないことでIPSと診断されます(Haider 2020)。
これとは別に、移植後3か月以降(多くは2年以内)に起こる非感染性肺合併症はlate-onset noninfectious pulmonary complication(LONIPC)と総称され、多くは慢性移植片対宿主病と関連し、閉塞性細気管支炎症候群が最も多い。
閉塞性細気管支炎以外の肺実質病変(間質性肺疾患)では、組織としてOP・NSIPなどが報告され、まれな形としてPPFEもあります(Haider 2020)。画像では次のような形で現れます。

器質化肺炎型(OP)：胸膜下浸潤影
NSIP/OP型：気管支血管束周囲すりガラス影、浸潤影
上葉優位型肺線維症類似型(pleuroparenchymal fibroelastosis:PPFE)：上葉優位胸膜下浸潤影と上葉の容積減少。

肺GVHD(閉塞性細気管支炎症候群：BOS)とは？診断基準とCT所見

肺GVHDは、慢性GVHDで細気管支が狭くなり息を吐き出しにくくなる状態で、臨床では閉塞性細気管支炎症候群(BOS)として診断します。NIHの2014年基準では、次のすべてを満たすとBOSと診断できます(Jagasia 2015)。

項目	内容
呼吸機能①	FEV1/VC＜0.7(または予測値の下限未満)
呼吸機能②	FEV1が予測値の75％未満で、2年未満に10％以上低下
感染の否定	気道感染がないこと
裏づけ(どちらか)	呼気CTでのエアトラッピング、HRCTでの細い気道の壁肥厚・気管支拡張、または呼吸機能での残気量増加(RV＞予測値の120％など)

CTでは呼気撮影でのモザイク状の濃淡(エアトラッピング)が手がかりで、HRCTは吸気と呼気の両方で撮影して評価します(Haider 2020)。

症例　同種骨髄移植後の閉塞性細気管支炎(男性)

同種骨髄移植後閉塞性細気管支炎 CT
引用：Akatsuka M et al. Cureus 2023 (Figure 1)

リンパ芽球性リンパ腫に対して同種骨髄移植を受け、移植後にGVHDを伴う閉塞性細気管支炎と診断された男性の画像です。(A)高分解能CTで肺の過膨張と気腫性変化、閉塞性細気管支炎の所見(白矢印)、左気胸(白三角)があり、気胸のため縦隔は右に偏っています。(B)胸腔ドレーン挿入後、手術前日の胸部X線写真です。(出典:Akatsuka M et al. Cureus 2023, Figure 1, CC BY)

DAH・生着症候群(engraftment syndrome)・PERDSとは

生着症候群(engraftment syndrome)：engraftmentは移植した細胞が根づいて白血球が増え始める「生着」のこと。そのころの全身の毛細血管漏出を伴う病態です(Haider 2020)。
PERDS：生着症候群の一部で、好中球生着の3日前〜7日後に、心不全や感染で説明できない低酸素血症と両側肺浸潤影が出るもの(Haider 2020)。
びまん性肺胞出血(DAH)：IPSの一型。洗浄液がだんだん血性になるなどで診断され、好中球生着から2週間以内に多いとされます(Haider 2020)。

参考)

画像診断2014年1月　がん・感染症センター都立駒込病院　楊川哲代先生ら
画像診断2005年1月　免疫不全患者の肺合併症の画像診断　山口大学田中伸幸先生ら

参考文献

Panoskaltsis-Mortari A, Griese M, Madtes DK, et al. An official American Thoracic Society research statement: noninfectious lung injury after hematopoietic stem cell transplantation: idiopathic pneumonia syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(9):1262-79. PubMed
Peña E, Souza CA, Escuissato DL, et al. Noninfectious pulmonary complications after hematopoietic stem cell transplantation: practical approach to imaging diagnosis. Radiographics. 2014;34(3):663-83. PubMed
Bergeron A. Late-Onset Noninfectious Pulmonary Complications After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Clin Chest Med. 2017;38(2):249-262. PubMed
Haider S, Durairajan N, Soubani AO. Noninfectious pulmonary complications of haematopoietic stem cell transplantation. Eur Respir Rev. 2020;29(156):190119. PubMed
Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3):389-401.e1. PubMed