半月板断裂と誤診しないために知っておくべき3つの偽病変

先に結論：半月板断裂と間違えやすい正常構造

MRIで半月板断裂と間違えやすい正常構造は、①前角の膝横靭帯、②半月板の根(meniscal root)、③外側半月板後角の半月大腿靭帯(Humphrey・Wrisberg靭帯)と膝窩筋腱です
いずれも1枚の矢状断だけを見ると断裂に見えるため、連続するスライスと冠状断でたどって正常構造と確認します
本当の断裂は半月板の表面(関節面)に達する線状の高信号が2枚以上で見えるのが目安です

正常の半月板のMRI：前角・体部・後角

半月板は大腿骨と脛骨の間にあるC字形の線維軟骨で、前から前角(anterior horn)・体部(body)・後角(posterior horn)に分けて呼びます。前角と後角の先端は脛骨に付着し、これがmeniscal rootです。
正常の半月板はどの撮像法でも均一な低信号(黒)です。矢状断では前角・後角が向かい合う三角形に、辺縁を通る断面では体部が蝶ネクタイ(bow tie)状に見えます。
内側半月板は後角が前角より大きく、外側半月板は前角と後角の大きさが近いのが一般的です。外側半月板が厚く円板状に広がっているものが円板状半月板です。

半月板断裂と誤診しないために知っておくべき偽病変

①内側および外側半月板の前角にあるのは断裂？→膝横靭帯(transverse meniscal ligament)
②外側半月板の前角を上下に走る高信号は断裂？→外側半月板前角の脛骨付着部(meniscal root)
③外側半月板の後角の高信号は断裂？→ 半月大腿靭帯(Humphrey靭帯とWrisberg靭帯)、膝窩筋腱(popliteus tendon)

膝横靭帯(transverse meniscal ligament)

内側半月板と外側半月板の前角どうしを結ぶ靭帯。
1枚の矢状断像だけ見ているとこの構造を半月板断裂と誤診してしまう可能性があるので、連続性を見る事、この靭帯が存在する事を知っておく事が大事。

症例　40歳代男性

内側半月板前角と膝横靱帯の間を断裂としない。

半月板前角の脛骨付着部(meniscal root)

内外の半月板の前角と後角の先端部は meniscal rootと呼ばれ、脛骨に強固に付着する。
内側半月板前角のrootは前十字靭帯の脛骨付着部のすぐ前、外側半月板前角のrootは前十字靭帯付着部のすぐ後方に結合する。
内側半月板前角root の後方成分は膝横靭帯に合流する。
矢状断でみると前角の部分で小断裂があるように見えることがあるが冠状断だと断裂なし。meniscal rootであり、アンカリングしているファイバー自体を見ている。断裂ではないので、注意。矢状断だけみて、安易に断裂としない。

内側半月板前角の脛骨付着部の線状高信号を断裂としない。

半月大腿靭帯(Humphrey靭帯とWrisberg靭帯)、膝窩筋腱(popliteus tendon)

半月大腿靭帯(Humphrey靭帯とWrisberg靭帯)

外側半月板後角と大腿骨を連絡する半月大腿靭帯(menisco-femoral ligament)がある。
後十字靭帯の前を走行し大腿骨に付着するHumphrey靭帯(読み方はハンフリー靱帯)と、後十字靭帯の後を走行するWrisberg靭帯(読み方はリスバーグ靱帯)がある。
一般にWrisberg靭帯が大きく同定しやすい。関節鏡を行った49例のMRIの検討ではWrisberg靭帯は94%、Humphrey靭帯は55%に同定され、外側半月板後角の偽断裂は63%にみられました(de Abreu 2007)。偽断裂の多くは上面から後下方へ斜めに走る線状高信号で、この特徴的な位置と向きを知っておくと真の断裂と区別しやすくなります。半月大腿靭帯には変異が多く、欠損する例も多い。(必ずしもある靱帯ではない)
Humphrey靭帯とWrisberg靭帯の外側半月板後角での分離部を断裂と間違わないようにする必要がある。特に、Wrisberg靭帯が外側半月板後角に付着する部位では両者の間に高信号が見られるので注意する。

外側半月板後角とWrisberg靱帯の間を断裂としない。

なお前十字靱帯(ACL)は腫大し、断裂している(※)

膝窩筋腱(PT：popliteus tendon)

大腿骨外側顆から脛骨近位の後内側面に存在する。MRI T2WIの横断像の膝窩筋の解剖はこちら。
膝窩裂孔を介して膝関節の内外に存在するため、関節液が膝窩筋に沿って分布しうる。
外側半月板辺縁に近接する腱鞘(tendon sheath)を半月板断裂と診断しないように注意が必要。

外側半月板後節と膝窩筋腱の間を断裂としない。このほか、膝窩半月束(popliteomeniscal fascicles)や半月板間靭帯(meniscomeniscal ligament)などの正常構造、円板状半月・meniscal flounce・半月板小骨・軟骨石灰化症も、断裂と紛らわしい所見として知っておく必要があります(Nguyen 2014)。

偽病変の見分け方まとめ

正常構造	紛らわしい場所	見分けるポイント
膝横靭帯	内側・外側半月板の前角	連続する矢状断で前角から離れて走る索状構造を追う
meniscal root	前角・後角の脛骨付着部	冠状断で断裂がないことを確認する
半月大腿靭帯(Wrisberg・Humphrey)	外側半月板後角の内側寄り	上面から後下方へ斜めに走る線が多い(Vahey 1990)。後十字靭帯の前後に靭帯をたどれる
膝窩筋腱と腱鞘	外側半月板後角の外側(辺縁)	半月板の外側を斜めに走る腱と、その周りの関節液

半月板のMRIでよくある疑問(Q&A)

Q. Wrisberg靭帯とHumphrey靭帯の違いは？
A. どちらも外側半月板後角と大腿骨内側顆をつなぐ半月大腿靭帯で、後十字靭帯の前を通るのがHumphrey靭帯、後ろを通るのがWrisberg靭帯です。Wrisberg靭帯のほうが見つかる頻度が高く、両方ある人は44.9%でした(de Abreu 2007)。

Q. 本当の断裂かどうかの目安は？
A. 関節面に達する線状の高信号が2枚以上の画像で見えることが断裂の目安です(Stensby 2021)。この「two-slice-touch rule」を使うと、外側半月板断裂の陽性的中率が83%から96%に上がったと報告されています(De Smet 2006)。膝の痛みや引っかかり感など気になる症状があれば整形外科を受診してください。

参考)

膝MRI 第3版 P118-139
骨・関節のCT.MRI(1992年臨床放射線10月増刊号)
骨軟部疾患の画像診断　第2版　
骨軟部画像診断の勘ドコロ

参考文献

De Smet AA, Tuite MJ. Use of the “two-slice-touch” rule for the MRI diagnosis of meniscal tears. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(4):911-4. PubMed
Vahey TN, Bennett HT, Arrington LE, et al. MR imaging of the knee: pseudotear of the lateral meniscus caused by the meniscofemoral ligament. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(6):1237-9. PubMed
de Abreu MR, Chung CB, Trudell D, et al. Meniscofemoral ligaments: patterns of tears and pseudotears of the menisci using cadaveric and clinical material. Skeletal Radiol. 2007;36(8):729-35. PubMed
Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK, et al. MR imaging-based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics. 2014;34(4):981-99. PubMed
Stensby JD, Pringle LC, Crim J. MRI of the Meniscus. Clin Sports Med. 2021;40(4):641-655. PubMed