前立腺癌の鑑別診断(T2WIで低信号となるもの)

先に結論：前立腺癌以外でT2強調像が低信号になるもの

前立腺の辺縁域は正常ではT2で高信号で、癌はT2低信号になりますが、癌以外でも低信号になることがあります
代表は生検後の出血(T1高信号で確認、数週間続く)・前立腺炎・ホルモン療法や放射線治療の後・TURP後・若年者の正常な辺縁域です
DWI・ADC・造影を組み合わせたPI-RADSで評価します。くさび状でADCの低下が軽いものは炎症などのことが多い一方、くさび状でも約3分の1は癌だったという報告もあり、形だけでは決められません
癌の約7割は辺縁域、約4分の1は移行域から発生し、PI-RADSでは辺縁域は拡散強調像(DWI/ADC)、移行域はT2強調像を主に評価します

前立腺の辺縁域・移行域(ゾーン解剖)とMRIの見え方

	辺縁域(PZ)	移行域(TZ)
位置	前立腺の後方〜外側(直腸側)	尿道の周り(前立腺肥大症が起こる部分)
正常のT2強調像	高信号(白い)	低信号。高齢者では肥大結節で不均一
癌の発生する割合	68%	24%(中心域は8%)
PI-RADSで主に評価する画像	拡散強調像(ADC)	T2強調像

(Hricak 1987、McNeal 1988、Purysko 2016より作成)辺縁域はもともとT2で白いため、癌が黒い(低信号の)影として目立ちます。

前立腺とくに辺縁域で癌以外でT2WI低信号となるもの

生検後の出血
放射線治療後（全体的に低信号）
若年者
前立腺炎
経尿道的前立腺切除術後(TURP)
前立腺全摘後の変化

若年者

・若年者では辺縁域の信号が高齢者ほど高くないことがあり、移行域は小さく均一な低信号で腫大がなく、移行域と辺縁域の境界(外科的被膜)が不明瞭に見えることがある。(Hricak 1987)

・前立腺肥大症が進むと、境界は明瞭化する。

症例　16歳男性　陰嚢外傷

youngprostate

前立腺肥大症は認めず、辺縁域もT2WIで高齢者ほど高信号ではない。

症例　30歳代男性

prostate young mri

辺縁域は移行域に比べてサイズが大きい。また信号もT2WIで高齢者ほど高信号ではない。

生検による影響

・生検後の辺縁域の出血(T1WI高信号)は数週間以上遷延することがあり、生検後にMRIを撮る場合は出血の影響を考えて読影する。出血部位はT2強調像で80%が低信号を示し、癌と紛らわしい(Kaji 1998)。

・しかし、PCがあるところは出血しにくく生検後でもある程度の大きさがあれば診断できる。生検後6〜54日にMRIを撮った40例の検討では95%に腺内出血がみられ、出血は移行域より辺縁域に多く、その程度は生検からの日数と相関しませんでした。また、生検で癌が見つかった領域は出血が有意に少なかったと報告されています。・T1強調像で出血の高信号に囲まれた境界明瞭な低信号域(hemorrhage exclusion sign)は、同部位がT2強調像で均一な低信号を示す場合、癌の陽性的中率が95〜96%と高い。

ホルモン治療および放射線治療後

・辺縁域(PZ)が萎縮し、T2WI lowになる。ホルモン療法後は58%で辺縁域のT2信号が均一に低下し、癌を過大評価しやすかった(Chen 1996)。放射線治療後は前立腺全体が低信号になることがあり、放射線による線維化を考える(Chan 1991)。

経尿道的前立腺摘除術後(TURP)

・TURP後は尿道周囲に欠損ができ、周囲の変化がT2WIで低信号に見えることがあり、残存癌との区別が問題になることがある。

前立腺全摘後の変化

・全摘術後は前立腺、精嚢の欠損により膀胱が下降する。

・吻合部の線維化はT1,T2WIともにlowに見えることが多い。

参考文献

Barrett T, Vargas HA, Akin O, et al. Value of the hemorrhage exclusion sign on T1-weighted prostate MR images for the detection of prostate cancer. Radiology. 2012;263(3):751-7. PubMed
Turkbey B, Rosenkrantz AB, Haider MA, et al. Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2.1: 2019 Update of Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2. Eur Urol. 2019;76(3):340-351. PubMed
Chatterjee A, Tokdemir S, Gallan AJ, et al. Multiparametric MRI Features and Pathologic Outcome of Wedge-Shaped Lesions in the Peripheral Zone on T2-Weighted Images of the Prostate. AJR Am J Roentgenol. 2019;212(1):124-129. PubMed
Kitzing YX, Prando A, Varol C, et al. Benign Conditions That Mimic Prostate Carcinoma: MR Imaging Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 2016;36(1):162-75. PubMed
Tamada T, Sone T, Jo Y, et al. Prostate cancer: relationships between postbiopsy hemorrhage and tumor detectability at MR diagnosis. Radiology. 2008;248(2):531-9. PubMed
McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, et al. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988;12(12):897-906. PubMed
Hricak H, Dooms GC, McNeal JE, et al. MR imaging of the prostate gland: normal anatomy. AJR Am J Roentgenol. 1987;148(1):51-8. PubMed
Purysko AS, Rosenkrantz AB, Barentsz JO, et al. PI-RADS Version 2: A Pictorial Update. Radiographics. 2016;36(5):1354-72. PubMed
Kaji Y, Kurhanewicz J, Hricak H, et al. Localizing prostate cancer in the presence of postbiopsy changes on MR images: role of proton MR spectroscopic imaging. Radiology. 1998;206(3):785-90. PubMed
Chen M, Hricak H, Kalbhen CL, et al. Hormonal ablation of prostatic cancer: effects on prostate morphology, tumor detection, and staging by endorectal coil MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1996;166(5):1157-63. PubMed
Chan TW, Kressel HY. Prostate and seminal vesicles after irradiation: MR appearance. J Magn Reson Imaging. 1991;1(5):503-11. PubMed