前立腺癌のMRI画像診断のポイント！T3a(被膜外浸潤)が重要。

前立腺がんは一般的に予後の良いがんで知られています。

腫瘍マーカーであるPSAが4.0ng/ml以上であるときに、引っかかることが多く、その後の方針は施設によっても異なりますが、前立腺の生検や前立腺のMRI検査が行われます。

前立腺のMRI検査は生検と比較して感度は高いですが、特異度が低いと言われています。

今回はそんな前立腺癌はMRI検査でどのような画像所見を示すのか、どのように病期分類されるのかについてまとめました。

前立腺癌のMRI所見

T2WIにてlow
dynamicにて早期相で増強効果、後期相でwashoutを呈する。
DWIにてhigh、ADCにてlow

※3つ揃うのは50%程度。いずれか1つのみの場合も30%程度ある。
※washoutは27〜55％に見られる。washoutが見られるほどGleason score高く、悪性度が高い傾向。
※Gleason高いほど、ADC値は落ちる傾向あり。
※移行域癌はGleason低く、悪性度が低い傾向あり。

これが以前言われていたことですが、2015年のPI-RADS v2では大きく変わりました。

これにより前立腺MRIで前立腺がんの画像診断はより標準化されました。

PI-RADS v2の要点

PI-RADS v2では、前立腺の部位によりみるべきシークエンスを代えるというのがポイントです。

すなわち、移行域では前立腺ガンと間質優位型の前立腺肥大のオーバーラップがかなりあるため、DWIや造影MRIよりもT2強調像をしっかりチェックすることが大事です。

また辺縁域では、DWIをしっかりチェックすることが大事です。

詳しくはこちらにまとめました→前立腺癌のMRI画像診断におけるPI-RADS v2まとめ！

前立腺癌病期分類(T因子)

T1：直腸指診で触知することが不可能な腫瘍で、画像でも診断が不可能。
T2：腫瘍が触知可能(あるいは画像で診断可能)で前立腺に限局した状態
T3：前立腺外へ進展している状態(T3a:被膜外浸潤／T3b：精嚢浸潤)
T4：膀胱・直腸など隣接臓器への浸潤。

T3aに対する治療は拡大前立腺全摘除術(前立腺周囲の脂肪層を付けて摘出)、IMRT、小線源治療＋外部照射併用、ホルモン治療が行われます。

前立腺全摘術を行なった場合、術後の合併症として、性腺機能低下や尿失禁が起こることがあります。

一方で被膜外浸潤のないT2以下の場合は、その合併症が起こりにくい、神経温存手術を施行します。

つまり、T3以上なのかT2以下なのかは治療方針や術後の合併症の起こりやすさにも直結し、T3以上の診断が最重要であり、被膜外浸潤をいかに診断できるかが重要であるということです。（しかし難しい。）

EAUガイドライン

T因子診断はCTやMRIでは不十分。
Endorectal MRIは、熱心な泌尿器放射線科医が読影するとDRE+TRUSよりもステージングに寄与する。

→MRIはグレードC：DRE, TRUS , CTに比べてT因子における正確性は高いが、その値は50-90%と幅広い。

T3a(被膜外浸潤)診断のポイント

被膜外浸潤を疑わせる所見

被膜断裂
a.被膜と腫瘍が広く接する(12mm以上)：2方向で確認する。
b.前立腺外への不整膨隆
c.直腸前立腺角(retroprostatic angle)の鈍化
d.神経血管束(NVB)の左右非対称化

直接所見(b,c)：周囲脂肪組織へ進展→ほぼ確実に被膜外浸潤あり。 関節所見(a,d)：腫瘍自体は前立腺内→軽微な被膜外浸潤の可能性。

解剖の復習と被膜外浸潤

症例　70歳代男性

被膜外浸潤の有無についてのレポート例

「抽出できた所見」、「所見の解釈」を分けて記載せよ。

1)「被膜外浸潤あり」というメッセージ例

「前立腺midglandの高さではT2強調像で6~10時方向の辺縁域に低信号を呈する腫瘤を認める。特に7~9時方向にかけては被膜を表す低信号線が腫瘤により断裂し、同部は外方へ不整に膨隆していることから、被膜外浸潤を伴う前立腺癌と考える。」

2)「軽微な被膜外浸潤があるかもしれない」というメッセージ例

「前立腺apex〜midglandの高さでは、T2強調像で3〜6時方向の辺縁域に低信号腫瘤を認め、前立腺癌を疑う腫瘤による被膜の断裂や不整な膨隆は描出されず、肉眼的なレベルでの被膜外浸潤の可能性は低い。しかし腫瘤は12mm以上にわたり被膜と接しており、またT2強調冠状断像でも左側で被膜と腫瘤の接する幅が広いことから、顕微鏡的な被膜外浸潤を伴う状態がありうる」