淡明細胞型腎細胞癌のCT・MRI画像診断｜造影パターン(washout)と化学シフト

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淡明細胞型腎細胞癌早期濃染と脂質

淡明細胞型腎細胞癌とは、顕微鏡で細胞質が明るく抜けて見える、腎細胞癌で最も多い組織型です。造影CTの早期濃染とwashout、MRIの化学シフトでの信号低下を手がかりに、実症例と鑑別の限界を整理します。

先に結論

淡明細胞型腎細胞癌は、明るい細胞質と豊富な血管が特徴の、最も多い腎細胞癌です。
典型は皮髄相で強く染まり、後の相で染まりが弱くなるwashout。大きな病変では壊死・嚢胞・出血によって不均一になります。
化学シフトでの信号低下も早期濃染も、単独では確定に使えません。MRIのほかの所見と組み合わせ、静脈内への進展も確認します。

目的から読む: 名前の意味 / 造影CT・washout / MRI・化学シフト / 組織型との比較 / 腫瘍栓 / 研究の数値・背景

淡明細胞型腎細胞癌とは？名前と多血性の意味

英語ではclear cell renal cell carcinomaといい、「淡明」は病理標本の細胞質が明るく見えることを指します。CTやMRIで腫瘍がいつも白い、という意味ではありません。

ハジメ(研修医)

淡明細胞型腎細胞癌は、CTで白っぽく見えるから「淡明」なんですか？

ごろ〜(指導医)

名前は顕微鏡で見た細胞の明るさです。造影で白くなるのは、何が多いからでしょう？

ハジメ(研修医)

細胞の色ではなく、血管が多いからですね。

細胞内の脂質やグリコーゲンが標本作製の過程で抜け、細胞質が明るく見えます。肉眼では脂質を反映した黄色の割面を示し、細胞の間には細い血管網があります。多血性は、この豊富な血管に対応する特徴です(Low 2016)。

淡明細胞癌の病理像です。細胞質が明るく抜けて見えることが、病名の由来です。

図1 腎臓のどこにできるか腎臓の外側にある皮質と内側の髄質、腎門を通る血管の位置関係です。腎腫瘤を見つけたら、その中心と周囲への広がりを確かめます。 — **図1 腎臓のどこにできるか** 腎臓の外側にある皮質と内側の髄質、腎門を通る血管の位置関係です。腎腫瘤を見つけたら、その中心と周囲への広がりを確かめます。

図2 多血性と早期濃染腫瘍の中に豊富な毛細血管があるため、造影剤が早い時相から多く届きます。細胞の明るさを表す名前と、画像の明るさは別の話です。 — **図2 多血性と早期濃染** 腫瘍の中に豊富な毛細血管があるため、造影剤が早い時相から多く届きます。細胞の明るさを表す名前と、画像の明るさは別の話です。

造影CT所見：皮髄相の早期濃染とwashout

典型的には皮髄相で充実部分が強く染まり、その後の相で染まりが弱くなるパターンです。ただし、腫瘍全体が均一にこの経過を示すとは限りません(Young 2013)。

ハジメ(研修医)

washoutなら、後の相では造影前と同じ濃さに戻るんですか？

ごろ〜(指導医)

そこまでは意味しません。早い相より染まりが弱くなる変化を、同じ充実部分で追います。

まず単純CTと造影後を比べて、造影される部分を確認します。皮髄相は皮質が強く染まり、髄質との濃度差が目立つ時相。腎実質相は皮質と髄質の染まりがそろう時相です。相の名前と正常腎の染まり方を合わせて確認してから、腫瘍の変化を読みます。

大きな病変では、壊死・嚢胞状変化・出血や線維化により内部が不均一になります。小さな病変では比較的均一で辺縁が滑らかなこともあり、不均一さが目立たなくても淡明細胞型を除外できません(Low 2016)。

マルオ(技師)

時相を比べるときは、同じ高さ・同じ充実部分をそろえてください。暗い中心部だけでは判断しにくいですよ！

図3 早期濃染とwashout 同じ腎腫瘤の充実部分は皮髄相で強く染まり、後の相では染まりが弱まります。壊死した部分を避け、同じ場所を時相ごとに比べます。 — **図3 早期濃染とwashout** 同じ腎腫瘤の充実部分は皮髄相で強く染まり、後の相では染まりが弱まります。壊死した部分を避け、同じ場所を時相ごとに比べます。

図4 不均一な腫瘍の中身腫瘍の中には染まる充実部分と、壊死や嚢胞状変化で染まらない部分が混在します。暗い部分だけを見ても腫瘍全体の血流はわかりません。 — **図4 不均一な腫瘍の中身** 腫瘍の中には染まる充実部分と、壊死や嚢胞状変化で染まらない部分が混在します。暗い部分だけを見ても腫瘍全体の血流はわかりません。

造影の強さは、ほかの組織型とも重なります。Young 2013の研究で得られた平均値は、後半の組織型別の造影値の表にまとめています。

症例：60歳代男性

ダイナミックCTでは、左腎の腫瘤が早期に濃染し、平衡相でwashoutしています。MRIのT2強調像では低信号の偽被膜を伴い、手術で淡明細胞型腎細胞癌と診断されました。

症例：50歳代男性

こちらも左腎に、早期濃染と平衡相でのwashoutを示す腫瘤があります。手術で淡明細胞型腎細胞癌と診断されました。

MRI所見：T2強調像・偽被膜と化学シフト

T2強調像では等信号〜高信号を示し、不均一なことがあります。化学シフト画像では、同位相より逆位相で信号が下がる部分があれば、細胞内脂質の手がかりになります(Outwater 1997、Low 2016)。

ハジメ(研修医)

化学シフトで信号が下がったら、脂肪のある良性の血管筋脂肪腫ですよね？

ごろ〜(指導医)

淡明細胞型でも下がることがあります。信号低下だけで良性とは決められません。

同位相(in-phase)と逆位相(opposed-phase)は、水と脂肪の信号の重なり方が異なる画像です。同じ画素に両者が含まれると、逆位相では打ち消し合います。この信号低下は、CTで見える大きな脂肪の塊とは区別して考えます。

淡明細胞型では逆位相で局所的または広い範囲の信号低下がみられることがありますが、全例に出る所見ではありません。信号が下がらないことだけでも否定できません(Outwater 1997)。

腫瘍の周囲にT2強調像で低信号の縁がみられることがあり、偽被膜と呼びます。偽被膜があっても良性という意味にはなりません。上の60歳代男性の症例も、偽被膜を伴う淡明細胞型腎細胞癌です。

マサ(技師)

化学シフトは同位相と逆位相の同じ場所を比較します。片方だけ暗くても、信号低下とは言えません。

図5 T2強調像と偽被膜淡明細胞型の充実部分はT2強調像で等信号から高信号を示し、周囲に低信号の縁を伴うことがあります。縁の有無だけでは良悪性を決めません。 — **図5 T2強調像と偽被膜** 淡明細胞型の充実部分はT2強調像で等信号から高信号を示し、周囲に低信号の縁を伴うことがあります。縁の有無だけでは良悪性を決めません。

図6 化学シフトで信号が下がる理由水と脂肪が同じ画素に含まれると、逆位相では信号が打ち消し合います。信号低下は脂質の手がかりで、淡明細胞型の確定所見ではありません。 — **図6 化学シフトで信号が下がる理由** 水と脂肪が同じ画素に含まれると、逆位相では信号が打ち消し合います。信号低下は脂質の手がかりで、淡明細胞型の確定所見ではありません。

clear cell likelihood score(ccLS)とは

ccLSは複数のMRI所見を組み合わせ、淡明細胞型である可能性を1〜5で表すスコアです。組織型の可能性を見積もるもので、悪性度や病期の点数ではありません。小さな腎腫瘤での研究成績は後半にまとめます(Canvasser 2017)。

乳頭状・嫌色素性・オンコサイトーマとの違い

造影の強さとMRIのT2信号を組み合わせますが、多血性の良性腫瘍もあるため、画像所見には重なりがあります。比較表は典型像の整理であり、確定診断の条件ではありません(Young 2013、Schieda 2018)。

ハジメ(研修医)

早期濃染とwashoutがそろえば、淡明細胞型で決めてよいですか？

ごろ〜(指導医)

腎オンコサイトーマや乏脂肪性血管筋脂肪腫も候補です。染まり方だけでは確定できません。

組織型	造影CTの典型	MRIのT2強調像	合わせて見る所見・限界
淡明細胞型腎細胞癌	皮髄相で強く染まり、後の相で低下	等〜高信号、不均一なことがある	壊死・嚢胞・出血。逆位相で信号低下することがある
乳頭状腎細胞癌	比較的弱く、ゆっくり染まる	低信号が典型	単純CTでやや高吸収のことがある
嫌色素性腎細胞癌	淡明細胞型と乳頭状の中間程度	中間程度	比較的均一なことがある。中心瘢痕は良性の決め手ではない
腎オンコサイトーマ(良性)	皮髄相から強く染まることがある	さまざま	中心瘢痕・区域性造影反転は嫌色素性腎癌とも重なる
乏脂肪性血管筋脂肪腫(良性)	均一で強い造影を示すことがある	低信号が手がかり	単純CTで均一な高吸収。化学シフトの信号低下だけでは淡明細胞型と分けられない

CTの造影パターンに、T2信号と内部の均一さを合わせるのが読み方の基本です。表はYoung 2013、Schieda 2018、Low 2016に基づく傾向で、例外があります。

腫瘍栓：腎静脈・下大静脈まで追う

腎腫瘤を見つけたら、腎静脈から下大静脈の内腔へ続く腫瘍がないかも確認します。腫瘍栓の有無と広がりは、局所進展の評価に関わります(Low 2016)。

ハジメ(研修医)

腎静脈が太ければ、腫瘍栓があると読んでいいですか？

ごろ〜(指導医)

太さだけでは決めません。静脈の中の欠損と、腫瘍からの連続性を確認します。

横断像で腎静脈をたどり、必要に応じて冠状断も使って下大静脈内の頭側端を確認します。静脈への進展と肺などへの遠隔転移は、別々に評価します。「静脈侵襲があるから肺転移がある」とは言い切れません。

図7 腎静脈から下大静脈へ腎腫瘤に続く静脈の中も確認します。腫瘍栓があれば、腎静脈から下大静脈へ連続する範囲と、頭側の端がどこにあるかを追います。 — **図7 腎静脈から下大静脈へ** 腎腫瘤に続く静脈の中も確認します。腫瘍栓があれば、腎静脈から下大静脈へ連続する範囲と、頭側の端がどこにあるかを追います。

根拠(もう少し詳しく)：研究の数値と病理・遺伝子

ここにまとめた数値は特定の研究集団の結果です。平均値や研究上の成績を、そのまま個々の腫瘤の診断基準には使いません。

造影CTの比較研究

Youngらは腎腫瘍298例を多相造影CTで検討しました。淡明細胞型とオンコサイトーマは皮髄相、乳頭状と嫌色素性は腎実質相で平均造影が最大になりました(Young 2013)。

組織型	皮髄相の平均値(HU)	研究での位置づけ
淡明細胞型	125	皮髄相にピーク
乳頭状	54	腎実質相にピーク
嫌色素性	74	腎実質相にピーク
オンコサイトーマ	106	皮髄相にピーク

造影の閾値を用いた淡明細胞型とオンコサイトーマの鑑別正診率は77%でした。125HUという平均値は、淡明細胞型を確定するカットオフではありません(Young 2013)。

小さな腎腫瘤でのccLS

cT1a腎腫瘤121個の研究では、ccLS 4以上を淡明細胞型とした場合、感度78%・特異度80%でした。小さな腎腫瘤を対象とした成績であり、すべての大きさの腫瘍に同じ精度を当てはめません(Canvasser 2017)。

頻度とVHL・HIFの関係

淡明細胞型は腎の悪性腫瘍の約75%と報告されています(Quinn 2024)。VHL遺伝子の変異頻度は約80%とされますが、腫瘍でのVHL異常と、遺伝性のVHL病は同じ意味ではありません(Hsieh 2018)。

VHL蛋白はほかの蛋白と複合体を作り、酸素が十分なときには低酸素応答に関わるHIFの分解を助けます。VHLの機能が失われるとHIFの働きが強まり、血管の豊富な腫瘍の形成につながります(Hsieh 2018)。

VHL病では腎嚢胞と多発する腎腫瘍がみられます。嚢胞と造影される充実部分を分けて評価することが大切です。関連する腫瘍として中枢神経系血管芽腫や精巣上体乳頭状嚢胞腺腫も知られています。

多房性の嚢胞性病変は別に考える

旧称「多房嚢胞性腎細胞癌」は、低悪性度多房嚢胞性腎腫瘍(multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential)と呼ばれます。嚢胞壁・隔壁に淡明な細胞を認める病理学的な概念で、予後良好とされます(Moch 2016)。

画像で多房性の嚢胞に見えることだけで、この病理診断を付けることはできません。嚢胞性腎腫瘤の画像評価と病理分類は区別します(Silverman 2019、Moch 2022)。

よくある勘違い

診断の手がかりと、確定できる条件を分けると混乱しにくくなります。

Q. 早期濃染とwashoutがあれば、淡明細胞型で確定？

いいえ。オンコサイトーマや乏脂肪性血管筋脂肪腫と所見が重なることがあります。単純CT、T2強調像、化学シフトなどを合わせて考えます。

Q. 化学シフトで信号が下がれば、血管筋脂肪腫？

いいえ。淡明細胞型腎細胞癌でも逆位相で信号が下がることがあります。信号低下の有無だけで良悪性は決められません。

Q. 小さくて均一なら、淡明細胞型ではない？

いいえ。小さな淡明細胞型は比較的均一なこともあります。大きな腫瘍で目立つ壊死・嚢胞・出血がないことだけでは除外できません。

今日のまとめ

皮髄相の充実部分の濃染を確認し、後の相でwashoutを追う。内部の壊死や嚢胞を分けて見ます。
T2強調像と化学シフトを組み合わせても、画像だけでは組織型を確定できないことがあります。
腫瘤だけで終わらず、腎静脈・下大静脈への進展も確認します。

参考文献

Young JR, Margolis D, Sauk S, et al. Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013;267(2):444-453. PubMed
Outwater EK, Bhatia M, Siegelman ES, et al. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR images. Radiology. 1997;205(1):103-107. PubMed
Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2016;70(1):93-105. PubMed
Moch H, Amin MB, Berney DM, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2022;82(5):458-468. PubMed
Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. PubMed
Canvasser NE, Kay FU, Xi Y, et al. Diagnostic Accuracy of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging to Identify Clear Cell Renal Cell Carcinoma in cT1a Renal Masses. J Urol. 2017;198(4):780-786. PubMed
Quinn AE, Bell SD, Marrah AJ, et al. The Current State of the Diagnoses and Treatments for Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Cancers (Basel). 2024;16(23). PubMed
Hsieh JJ, Le VH, Oyama T, et al. Chromosome 3p Loss-Orchestrated VHL, HIF, and Epigenetic Deregulation in Clear Cell Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(36):JCO2018792549. PubMed
Schieda N, Lim RS, McInnes MDF, et al. Characterization of small (<4cm) solid renal masses by computed tomography and magnetic resonance imaging: Current evidence and further development. Diagn Interv Imaging. 2018;99(7-8):443-455. PubMed
Low G, Huang G, Fu W, et al. Review of renal cell carcinoma and its common subtypes in radiology. World J Radiol. 2016;8(5):484-500. PubMed