腎癌総論｜組織型とグレード(WHO/ISUP分類・Fuhrman分類)・肉腫様変化・免疫染色

無料講座腹部画像診断を症例で学ぶ(4日に1回、朝6時に症例が届きます・10,000名以上が参加中) 参加する →

先に結論：腎癌総論(組織型・核異型度・免疫組織化学)

腎細胞癌の主な組織型は淡明細胞型(最多)・乳頭状・嫌色素性で、ほかに透析関連腎癌・転座型腎癌などがあり、肉腫様変化は予後不良です
組織型はWHO分類第5版(2022)で見直され、遺伝子異常で定義される型が加わりました。核異型度はFuhrman分類からWHO/ISUP分類に移っています(日本の腎癌取扱い規約は最新版を確認してください)
画像診断では組織型によって造影パターンが違い(淡明細胞型は皮髄相で強く染まる、乳頭状・嫌色素性は弱めで腎実質相にピーク)、推定に役立ちます
淡明細胞型腎細胞癌のグレードはWHO/ISUP分類で、Grade1〜3は核小体の目立ち方、Grade4は高度の核多形性・肉腫様・ラブドイド分化で決めます

腎腫瘍分類の対象と鑑別

腎細胞癌の組織分類は、腎実質の上皮性腫瘍が中心です。
とはいえ病気はborderless(腎盂癌、肉腫、混合性腫瘍、小児腫瘍、転移を忘れてはならない)

なので、鑑別を挙げるときは広く視野を持つ。

核異型度：Fuhrman分類からWHO/ISUP分類へ

Fuhrman分類(1982年)：核の大きさ・不整・核小体の目立ち方でGrade1〜4の4段階に分ける。Stage Iの腎細胞癌で最も重要な予後因子とされた。
WHO/ISUP分類(2012年ISUPコンセンサス)：淡明細胞型・乳頭状腎細胞癌のGrade1〜3は核小体の目立ち方で、Grade4は高度の核多形性や肉腫様・ラブドイド分化で判定する。
嫌色素性腎細胞癌はgradingしない。

※どちらもgradeが上がるほど悪性度が高くなります。現在はWHO/ISUP分類が用いられます。

WHO/ISUP分類のGradeの見方(淡明細胞型・乳頭状腎細胞癌)

Grade	判定のポイント
Grade1	強拡大でも核小体が目立たない
Grade2	強拡大で核小体が見えるが、弱拡大では目立たない
Grade3	弱拡大でも核小体が見える
Grade4	高度の核多形性・腫瘍巨細胞、肉腫様・ラブドイド分化

嫌色素性腎細胞癌はFuhrman分類でもWHO/ISUP分類でもgradeと予後の関係が示されず、gradingしません。腫瘍壊死を組み合わせると予後予測がよくなるとも報告されています(Delahunt 2019)。

腎細胞癌分類の移り変わり

当初はシンプルなものだったが、近位と遠位ネフロンのマーカーなどがわかってきた。

→どの部分に類似しているかわかるようになってきた。(類似≠由来)

2004年WHO分類では、分類が細かくなった。顆粒型の腎細胞癌は削除された。

→WHO分類第5版(2022)では、遺伝子異常で定義される腎腫瘍の枠が新設され、SMARCB1欠損腎髄質癌・TFEB変化腎細胞癌・ALK再構成腎細胞癌・ELOC変異腎細胞癌などが含まれました。また好酸性充実性嚢胞性腎細胞癌が形態で定義される新しい型として加わっています。なお乳頭状腎細胞癌のtype1/type2の亜分類は、WHO/ISUP gradeと構築の方が予後をよく反映するため推奨されなくなりました。

腎腫瘍の診断に有用な免疫組織化学マーカー

淡明細胞型腎細胞癌：CD10,CD15,RCC-ma,N-cadherin,CA-Ⅸ
乳頭状腎細胞癌：AMACR(P504S)、CK7
嫌色素性腎細胞癌：EMA,c-kit,E-cadherin,CK7
オンコサイトーマ：EMA、E-cadherin、mitochondria antigen
集合管癌：HMW-CK、UEA-1、PAX8
粘液管状紡錘細胞癌：AMACR(P504S),CK7
転座型腎細胞癌：TFE3、TFEB、cathepsin K、melanosome(HMB-45)
腎芽腫/後腎性腺腫：WT1,CD57
血管筋脂肪腫、類上皮性血管筋脂肪腫：melanosome(HMB-45)、SMA、Melan A、tyrosinase、microphthalmia transcription factor(MiTF)
尿路上皮癌：HMW-CK、uroplakin3、thrombomodulin、p63、GATA3 (kuroda,nagashima et al.Pathol Int,2013)

腎癌の組織型

腎癌の組織型ってたくさんありますよね。何を覚えればいいでしょうか？

まずは、

淡明細胞型腎細胞癌(Clear cell RCC)
乳頭状腎細胞癌(Papillary RCC)
嫌色素性腎細胞癌(Chromophobe RCC)
上記腫瘍の肉腫様変化(sarcomatoid change)
透析関連腎癌（後天性嚢胞腎随伴腎細胞癌など。長期透析患者の多い日本で特に重要）

を押さえましょう。

腎細胞癌の組織型:まず押さえる型(淡明細胞型・乳頭状・嫌色素性・透析関連腎癌)、WHO第5版で遺伝子異常により定義される型(SMARCB1欠損腎髄質癌・TFEB変化・ALK再構成・ELOC変異腎細胞癌)、どの型にも起こる肉腫様変化

肉腫様(サルコマトイド)腎癌

肉腫様変化は独立した組織型ではなく、どの組織型にも起こる高悪性度への変化です。952例での頻度は淡明細胞型8%、乳頭状3%、嫌色素性9%、集合管癌29%でした。
肉腫様変化を伴う101例では腫瘍径の中央値9.2cm、多くがIII・IV期で、5年・10年の疾患特異的生存率は22%・13%と、肉腫様変化のない腎細胞癌(79%・76%)より不良でした(de Peralta-Venturina 2001)。
肉腫様成分は割合にかかわらず診断し、もとの組織型も記載します(Delahunt 2013)。

腎癌の組織型別予後

成人例でよく遭遇する3つの組織型では、

淡明細胞型腎細胞癌は、乳頭状・嫌色素性腎細胞癌より予後不良(病期・核異型度をそろえても差がある)
乳頭状と嫌色素性の間では、がん特異的生存に有意差はみられていません
どの組織型でも、肉腫様成分・病期・腫瘍径・核異型度は予後不良因子です

症例1　80歳代女性(淡明細胞型腎細胞癌)

淡明細胞型腎細胞癌造影CT 動脈相
引用：Radiopaedia(Clear cell renal cell carcinoma)

造影CT動脈相です。左腎下極から大きな腫瘤が発生し、充実部は強く造影される多血性の腫瘍で、中心部には造影されない壊死を伴っています。生検で淡明細胞型腎細胞癌と診断されました。

症例2　70歳代男性(乳頭状腎細胞癌)

乳頭状腎細胞癌造影CT 冠状断
引用：Radiopaedia(Hypovascular renal cell carcinoma)

造影CT(皮髄相)の冠状断です。右腎下極から外向きに突出する腫瘤があり、周囲の腎皮質に比べて造影は弱い乏血性の腫瘍です。病理は乳頭状腎細胞癌(type 1)で、症例1の淡明細胞型との造影の違いがわかります。

あわせて読みたい：腎癌の診断で+αで知っておくべきこと

あわせて読みたい：嚢胞性の腎腫瘤の鑑別

参考文献

Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 1982;6(7):655-63. PubMed
Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters. Am J Surg Pathol. 2013;37(10):1490-504. PubMed
Kuroda N, Tanaka A, Ohe C, et al. Recent advances of immunohistochemistry for diagnosis of renal tumors. Pathol Int. 2013;63(8):381-90. PubMed
Moch H, Amin MB, Berney DM, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2022;82(5):458-468. PubMed
Trpkov K, Hes O, Williamson SR, et al. New developments in existing WHO entities and evolving molecular concepts: The Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia. Mod Pathol. 2021;34(7):1392-1424. PubMed
Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, et al. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 2003;27(5):612-24. PubMed
Young JR, Margolis D, Sauk S, et al. Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013;267(2):444-53. PubMed
de Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M, et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. Am J Surg Pathol. 2001;25(3):275-84. PubMed
Delahunt B, Eble JN, Egevad L, et al. Grading of renal cell carcinoma. Histopathology. 2019;74(1):4-17. PubMed