先に結論：もう戻らない脳梗塞を画像で見分ける

  • early CT signとは、発症から数時間以内のCTに現れる脳梗塞の早い変化(レンズ核・島皮質の輪郭がぼやける、灰白質と白質の境目が不明瞭になる、脳溝が消える など)の総称です
  • すでにもとに戻らない(非可逆的な)梗塞は、CTのearly CT signやMRIの拡散強調像(DWI)の高信号・ADC低下としてとらえられ、DWIのほうが早く鋭敏です
  • 静注血栓溶解療法(アルテプラーゼ)は発症4.5時間以内が原則で、広い範囲がすでに梗塞になっていると出血のリスクが高まるため、画像で梗塞の広がり(ASPECTSなど)を評価します
  • 現在は血管内治療(血栓回収療法)も行われ、画像で選ばれた患者では発症から最大24時間まで対象になることがあります
  • ASPECTSは10点満点で、点数が低いほど梗塞が広いことを表します。「7点以上か6点以下か」のような一つの線で治療の可否が決まるわけではなく、治療の種類（静注血栓溶解か血栓回収か）ごとに考え方が異なります

※顔のゆがみ・片側のまひ・言葉の障害が急に出たら、すぐに救急車を呼んでください。

非可逆的な組織障害の検出

・細胞性浮腫を起こした部位は非可逆的であり、梗塞に陥る。これを画像で読み取る方法は2つ。

①Early CT sign
②拡散画像：拡散強調画像高信号、ADC低下

※②DWI＞①CTで検出できる。

・虚血強度が強いほど、早期に異常所見が出現する。

※虚血強度の目安は以下の２点
・虚血強度が強い：近位側閉塞、側副血行がない。
・虚血強度の強さ：塞栓症＞血栓症＞ラクナ梗塞

・非可逆的な組織への再開通を起こすと、著明な血管性浮腫や出血性梗塞をきたす危険あり。

early CT signとは?(主な所見の一覧)

発症から数時間以内の頭部CTで見える脳梗塞の早い変化(早期虚血変化)の総称です。細胞性浮腫で組織がわずかに黒く(低吸収に)なり、本来見える境目がぼやけます。

所見 CTでの見え方
レンズ核の不明瞭化(obscuration of the lentiform nucleus) レンズ核の輪郭がぼやける。発症6時間以内の塞栓性梗塞25例で最も多く、最も早く出た所見でした(Tomura 1988)
島皮質の不明瞭化(loss of the insular ribbon) 島の外側の皮質と白質の境目が見えなくなる。中大脳動脈(MCA)梗塞の早い所見(Truwit 1990)
脳溝の消失(sulcal effacement) むくみで脳のしわが見えにくくなる
hyperdense MCA sign 詰まった血栓で中大脳動脈が白く(高吸収に)見える

発症6時間以内のCTでの検出の感度は平均66%・特異度87%で、読影者による差も大きい所見です(Wardlaw 2005)。広がりはMCA領域を10か所に分けて点数化するASPECTS(低いほど広い梗塞)で評価します(Barber 2000)。

症例　60歳代女性　突然の左半身の脱力・感覚低下、言語障害、顔面のゆがみ

超急性期脳梗塞(右中大脳動脈領域) MRI 拡散強調像 横断像
引用：Radiopaedia(Hyperacute MCA infarct with DWI/FLAIR mismatch)

拡散強調像(DWI)で、右中大脳動脈(MCA)領域の前頭葉・側頭葉〜頭頂葉の皮質と皮質下、島回に沿って広い高信号を認めます(画像の向かって左側が患者の右側です)。同じ部位はADCで低下しており、細胞性浮腫を反映した非可逆的な組織障害を示します。この症例ではFLAIR・T2強調像に対応する異常がなく(DWI/FLAIRミスマッチ)、発症からまもない超急性期の梗塞と考えられます。発症時刻不明の脳梗塞でも、DWI陽性・FLAIR陰性のミスマッチは発症からおよそ4.5時間以内を示唆し、アルテプラーゼ静注で90日後の転帰良好(mRS 0〜1)が53.3%とプラセボの41.8%より多かったと報告されています(WAKE-UP試験)。

経静脈的血栓溶解療法(t-PA)とCT

・発症から治療開始までが遅いほどアルテプラーゼの効果は小さくなり、4.5時間を超えると有意な有益性は示されていない。(発症3〜4.5時間でも有効性を示したECASS III試験(Hacke 2008)以降、発症から 4.5時間以内が目安となった)

許される時間内でCTのみ実施可能でそのCT所見に基づき、t-PA施行を決めることが現実。

・CTは急性期脳梗塞の診断のみを目的としておらず、出血の有無の確認が最重要。

rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法

・対象は原則として発症4.5時間以内の虚血性脳卒中(Hacke 2008, Powers 2019)。

・血栓溶解療法は、使用基準を守らない場合、出血の可能性が増大する。

・4.5時間という時間制限があるため、画像診断は必要最低限に留める必要がある。

・広範な早期虚血性変化を認める場合は適応外。(ECASS試験の解析では、CTで中大脳動脈領域の1/3を超える低吸収域がある例でアルテプラーゼの有益性がなく、致死的な脳出血が増えた(von Kummer 1997)。これが「MCA 1/3ルール」と呼ばれた考え方で、現在は広がりをASPECTSで点数化して評価することが多い。)

・一方、血栓回収療法では広い早期虚血変化があっても有効な場合がある。国内のRESCUE-Japan LIMIT試験(ASPECTS 3〜5の主幹動脈閉塞)では、90日後のmRS 0〜3が血管内治療群31.0%、内科治療のみの群12.7%であった。

ASPECTSの点数をどう読むか(7点以上・6点以下の考え方)

ASPECTSは、中大脳動脈(MCA)領域を10か所(皮質のM1〜M6、島皮質、内包後脚、レンズ核、尾状核)に分け、早期虚血変化のある部位を1か所につき1点ずつ引いていく方法です。10点が正常、点数が低いほど広い梗塞を意味します。ASPECTSを提案した論文では、読影者どうしの一致度は良好(κ 0.71〜0.89)でしたが、これは患側を知ったうえでの結果です(Barber 2000)。

治療 ASPECTSに関する報告
静注血栓溶解(発症3時間以内のNINDS試験の再評価) ASPECTSを8〜10と8未満に分けても、治療効果が変わるとは言えませんでした。8〜10の人のほうが治療の恩恵が大きい傾向（NNT 5、3〜7では NNT 8）はありましたが、CTの早期虚血変化だけを理由に血栓溶解を見送る根拠は示されませんでした(Demchuk 2005)
血栓回収(広い梗塞が対象の試験) ASPECTS 3〜5(または大きな梗塞コア)の主幹動脈閉塞を対象に、血栓回収と内科治療を比べた試験が相次ぎました。SELECT2では機能的自立が20%対7%（Sarraj 2023）、ANGEL-ASPECTでは90日のmRSが回収群で良い方向に偏った一方、症候性頭蓋内出血は6.1%対2.7%と回収群で多くなりました(Huo 2023)。前述のRESCUE-Japan LIMITも同じ流れです

つまり、「ASPECTSが何点以下なら適応外」という単純な線引きは、血栓溶解でも血栓回収でも以前ほど厳密には使われなくなっています。実際の適応は、発症時刻、閉塞血管、臨床症状、画像（CT灌流やMRI）などを合わせて、各施設のガイドラインに沿って総合的に決められます。

ASPECTSを読むときの間違えやすいポイント

  • ASPECTSが評価するのはMCA領域だけです。前大脳動脈や後方循環（脳底動脈・小脳など）の梗塞には使えません
  • CTの低吸収は時間とともに明瞭になります。発症直後に点数が高くても、その後に低下することがあります
  • 広い梗塞を対象にした試験では、ASPECTSだけでなく、CT灌流やDWIで測った梗塞コアの体積も選択基準に使われました(Huo 2023, Sarraj 2023)

early CT signでよくある疑問(Q&A)

Q1. 脳梗塞はCTで白く見えますか、黒く見えますか?

脳梗塞は時間がたつほど黒く(低吸収に)なります。白く見えるのは主に出血で、早期には詰まった血管が白く見えること(hyperdense MCA sign)があります。

Q2. 発症直後のCTが正常なら脳梗塞ではないのですか?

いいえ。早期のCTでは変化がはっきりしないことも多く(Wardlaw 2005)、MRIの拡散強調像(DWI)のほうが鋭敏です。小脳や脳幹は骨によるアーチファクトでCTの評価が難しく、MRIが役立ちます。

Q3. precentral knob（hand knob）とは何ですか?

大脳の外側面で、手の運動をつかさどる領域にあたる中心前回の目印です。MRIの横断像ではギリシャ文字のオメガ(Ω)またはイプシロン(ε)のような形、矢状断では鉤(かぎ)のような形に見え、中心溝の「中間の屈曲部」に対応します。この目印を使うと、中心前回（運動野）を見つけやすくなります(Yousry 1997)。

Q4. 手だけのまひも脳梗塞のことがありますか?

あります。この「hand knob」領域の小さな梗塞では、手だけにまひが出ることがあります。報告では、この部位の梗塞は脳梗塞全体の1%未満とされ、原因として塞栓源が見つかることが多いとされています(Finkelsteyn 2019)。小さな皮質の梗塞はCTでは見えにくく、MRIの拡散強調像(DWI)が役立ちます。手の突然のまひやしびれが出たときは、末梢神経の問題と決めつけず、早めに医療機関を受診してください。

参考文献

  1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. PubMed
  2. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Lancet. 2000;355(9216):1670-4. PubMed
  3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. PubMed
  4. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611-622. PubMed
  5. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014;384(9958):1929-35. PubMed
  6. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. N Engl J Med. 2022;386(14):1303-1313. PubMed
  7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. PubMed
  8. Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Early CT finding in cerebral infarction: obscuration of the lentiform nucleus. Radiology. 1988;168(2):463-7. PubMed
  9. Truwit CL, Barkovich AJ, Gean-Marton A, et al. Loss of the insular ribbon: another early CT sign of acute middle cerebral artery infarction. Radiology. 1990;176(3):801-6. PubMed
  10. Wardlaw JM, Mielke O. Early signs of brain infarction at CT: observer reliability and outcome after thrombolytic treatment–systematic review. Radiology. 2005;235(2):444-53. PubMed
  11. von Kummer R, Allen KL, Holle R, et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1997;205(2):327-33. PubMed
  12. Demchuk AM, Hill MD, Barber PA, et al. Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke. 2005;36(10):2110-5. PubMed
  13. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388(14):1259-1271. PubMed
  14. Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023;388(14):1272-1283. PubMed
  15. Yousry TA, Schmid UD, Alkadhi H, et al. Localization of the motor hand area to a knob on the precentral gyrus. A new landmark. Brain. 1997;120(Pt 1):141-57. PubMed
  16. Finkelsteyn AM, Saucedo MA, Miquelini LA, et al. Ischemic stroke of the “hand knob area”: A case series and literature review. J Clin Neurosci. 2019;65:100-105. PubMed

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