症例61
【症例】80歳代 女性
【主訴】発熱、腹痛
【身体所見】BT 38.3℃、脈拍数 80bpm、血圧100/68mmHg、SpO2 97% 意識清明、腹部：平坦、軟、心窩部、右側腹部に安静時痛あり、圧痛あり、筋性防御あり、反跳痛不明。
【データ】WBC 9700、CRP 4.28
画像はこちら
ダイナミックCTの早期相で胆嚢床に早期濃染を認めています。（急性胆嚢炎を示唆する所見の一つです）
また、胆嚢壁は肥厚し、造影不良、そして、胆嚢壁に気腫を疑うairを認めています。
胆嚢周囲には脂肪織濃度上昇を認めています。
このように胆嚢壁に気腫を伴う胆嚢炎を気腫性胆嚢炎と言います。
胆嚢頚部に高吸収な結石を認めており、頚部への結石嵌頓による胆嚢炎が疑われます。
平衡相においても胆嚢壁の造影不良は変わりません。
気腫性胆嚢炎と診断され、緊急手術となりました。
診断：気腫性胆嚢炎（壊疽性胆嚢炎）
※症例51で見た壊疽性胆嚢炎と同様に外科コンサルトし緊急手術が必要となります。
手術が施行されました。
術中、胆嚢は腫脹し、緊満感を伴っており、壊死により黒色に変色していました。
胆嚢は摘出され、病理学的に壊疽性胆嚢炎と診断されました。
気腫性胆嚢炎は壊疽性胆嚢炎の1つで、病理学的には同様です。
実はこの方、前日に単純CTが撮影されていました。
前日の単純CT
胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、頚部結石を認めており、急性胆嚢炎が疑われます。
保存的に加療されていましたが、
わずか1日でガス産生菌が感染して胆嚢壁が壊死に陥ったことが推測されます。
壊疽性胆嚢炎は、糖尿病、心血管病変に併発する頻度が高いとされますが、この方にはありませんでした。
その他所見：
- 肝内胆管拡張あり。
- 肝辺縁に少量腹水あり。
- 両側傍腎盂嚢胞あり。
- 食道裂孔ヘルニアあり。
症例61の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
造影効果もなくなってしまい、
「胆嚢炎の成れの果て」を見ていたわけですね(￣▽￣;)
今回は「胆嚢捻転」と誤診してしまいました(･･;)
今回撮影時には、
前日に胆嚢炎という事前情報があって、
造影不良はそこから壊死に至ったため、
ということがすぐに分かったと思うのですけど、
たとえば、事前情報なしに、
造影CTで今回の所見が見られた場合、
やっぱり鑑別の筆頭に上がるのは、
「（軽症の）胆嚢炎からの気腫性胆嚢炎」
であって、
胆嚢捻転は大分下位に来ますか？
やっぱり捻転の場合はかなり急激なので、気腫化することはほぼないと考えてよいでしょうか？
逆に、
気腫性胆嚢炎を見たら、
数日前から何らかの症状があったに違いない、
と考えて差し支えないですか？
お手数をおかけしますが、ご回答お待ちしておりますm(_ _)m
アウトプットありがとうございます。
＞たとえば、事前情報なしに、
造影CTで今回の所見が見られた場合、
やっぱり鑑別の筆頭に上がるのは、
「（軽症の）胆嚢炎からの気腫性胆嚢炎」
であって、
胆嚢捻転は大分下位に来ますか？
胆のう捻転は、
遊走胆嚢に通常認められますので、胆嚢床から離れている。
頸に捻転所見を認める（認めないこともある）
という点からある程度は鑑別できる思います。
が、どちみち手術となりますので、これと気腫性胆嚢炎を鑑別する意義はあまりないような気がします。
胆嚢捻転においても、気腫性胆嚢炎に以降することがあっても良いと思います。
見た瞬間に気腫性胆嚢炎！となってしまいましたが，確かに造影効果がありませんね．やはり一つ見つけてしまうとその他の所見を見落としがちです．反省です．
アウトプットありがとうございます。
＞見た瞬間に気腫性胆嚢炎！となってしまいました
それで、手術にもっていけたらOKですよ。
以前もどこかの症例でコメントがあったと思いますが、
これを見ると胆嚢炎の治療は「あくまで原則は外科的に」というのがよく分かりますし、ムンテラも大事だなと思います(;’∀’)
(本症例については、高齢女性ということもあって、まずは保存治療を選択されたことと思います)
ちなみに、何度も目にした言葉ですが「胆嚢床」というワード、身についていなかったようです。端的でかっこいい言葉ですね笑。
今回は「胆嚢に接した肝表」と書きましたが、今後はインテリ系目指します(^▽^)/
アウトプットありがとうございます。
そうですね。まさか1日で気腫性になるとは誰も考えていなかったと思います。
胆嚢床、便利な言葉ですね。
今後はインテリ系でお願いします(^_^;
おはようございます。いつもお世話になっております。
壁のガス像から気腫性胆嚢炎とわりとすぐに行けたのですが、そのほかの、胆嚢床の造影効果や、胆嚢壁の造影不良などを所見として述べることができなかったので、これまで習った３症例をしっかり復習しておきたいです。
periportal collarがあると記載してしまったのですが、所見として述べても大丈夫なレベルでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞periportal collarがあると記載してしまったのですが、所見として述べても大丈夫なレベルでしょうか？
それほど目立たないですが、右葉で少し認めていそうですね。
左葉およびS4での肝内胆管拡張が目立ちますね。Mirizzi症候群といってもいいかもしれません。
解説ありがとうございます。
胆嚢壁の気腫に目がいってしまって、早期相の胆嚢床の早期濃染や胆嚢壁の造影不良などの所見に気づけませんでした。
しっかり反省します。
アウトプットありがとうございます。
＞胆嚢壁の気腫に目がいってしまって、早期相の胆嚢床の早期濃染や胆嚢壁の造影不良などの所見に気づけませんでした。
メインは気腫ですのでまずはそこに目が行けばOKです。
あとの所見も次回からは見てみてください。
見た時にあ…と思いました。
この所見を見ただけで
外科的処置など必要であると
当直の先生に伝えた方がよろしいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
そうですね。手術が必要であることをお伝えください。
気腫性胆嚢炎は見た目に派手ですぐわかりました（気を取られて見落としてしまいましたが苦笑）。
「心窩部、右側腹部に安静時痛あり、圧痛あり、筋性防御あり、反跳痛不明。」とのことで、右側腹部を眺めてみると右9肋骨に結節様の高吸収を見つけて「腫瘍の骨転移？」とかも考えたのですが、これってなんでしょう？
アウトプットありがとうございます。
＞右側腹部を眺めてみると右9肋骨に結節様の高吸収を見つけて「腫瘍の骨転移？」とかも考えたのですが、これってなんでしょう？
右8−10肋骨に連続して認めており、陳旧性の肋骨骨折ですね。
いつも勉強になりありがとうございます。胆嚢とは関係のない部位で、初歩的な質問で大変恐縮ですがご教授いただきたくお願い致します。CT30-31/286で胃内に高吸収域を認めますが異物でしょうか？62,72/286で上行結腸に円形の高吸収域を２か所ほど認めますが憩室でしょうか？また、肝内胆管の拡張や門脈周囲の低吸収域の拡大はperiportal collarと記してよいのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞CT30-31/286で胃内に高吸収域を認めますが異物でしょうか？
内服した錠剤ではないかと思われます。
関連症例
https://imaging-diagnosis.com/view/HVgvZUGx
＞62,72/286で上行結腸に円形の高吸収域を２か所ほど認めますが憩室でしょうか？
おっしゃるようにいずれも結腸憩室です。
＞肝内胆管の拡張や門脈周囲の低吸収域の拡大はperiportal collarと記してよいのでしょうか？
肝内胆管の拡張とperiportal collarは合併することはありますが別ものです。
今回は単純CTですので判然としませんが、軽度periportal collarがありそうです。
また、左葉およびS4での肝内胆管拡張を少し認めています。
症例ありがとうございます。胆嚢内の低吸収部分を、胆嚢内腫瘤又は石灰化していない巨大胆のう結石かと思ってしまいました。よく見なおしたら、隔壁が横断43、131-4、217-20に見えるので貯留した胆汁ですね。こうした隔壁のない胆嚢の場合は、胆汁と、胆嚢内腔を占拠する腫瘤又は石灰化のない胆石はどう区別するのでしょうか？（壊疽性胆嚢炎なら腫瘤も染まらなさそう）。
横断51-54、141、227-8、冠状断40において総胆管下部にガス像を認めます。こちらも総胆管内で細菌によって産生されたガスと考えてよいでしょうか？
本題ではないですが、冠状断で胃が横隔膜上に脱出しています。
アウトプットありがとうございます。
＞胆汁と、胆嚢内腔を占拠する腫瘤又は石灰化のない胆石はどう区別するのでしょうか？（壊疽性胆嚢炎なら腫瘤も染まらなさそう）
症例51でも見たようにCTでのこれらの区別は困難ですね。
＞横断51-54、141、227-8、冠状断40において総胆管下部にガス像を認めます。こちらも総胆管内で細菌によって産生されたガスと考えてよいでしょうか？
確かにありますね。壁外のようにも見え判断が難しいですが、造影CTの冠状断像において総胆管壁の肥厚を認めており、胆管炎もあるのかもしれません。おっしゃるようにガスが産生されている可能性があります。
＞本題ではないですが、冠状断で胃が横隔膜上に脱出しています。
ありがとうございます。追記します。
やばそうな胆嚢炎ですね。（←「そういう感覚が大切です。」と言ってもらえそう。）ただ、胆嚢壁の造影効果不良を指摘できませんでした。
ところで、食道裂孔ヘルニアはありませんか。
アウトプットありがとうございます。
＞やばそうな胆嚢炎ですね。
「そういう感覚が大切です。」(^^)
＞胆嚢壁の造影効果不良を指摘できませんでした。
造影不良もそうですし、壁内のガスに気づきたいところですね。
＞ところで、食道裂孔ヘルニアはありませんか。
ありがとうございます。追記します。
いつも勉強させていただいております。
総腸骨動脈分岐部から右総腸骨動脈起始部にかけての造影欠損域は解離なのでしょうか。
またもし解離であるなら新鮮なものなのでしょうか。
個人的には単純でやや高吸収に見えるので1ヶ月以内のものと考えていますがいかがでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞総腸骨動脈分岐部から右総腸骨動脈起始部にかけての造影欠損域は解離なのでしょうか。
またもし解離であるなら新鮮なものなのでしょうか。
他部位や左側にも動脈硬化を認めておりますし、こちらも動脈硬化による変化と考えます。