症例54
【症例】20歳代 男性
【主訴】嘔気、嘔吐（一部血液が混じる）、心窩部痛
【身体所見】意識清明、BP 148/90、HR 80、BT 36.2℃、SpO2 99%(RA)、腹部平坦、軟 腸蠕動音は減弱、心窩部に自発痛、圧痛あり。軽度の腹膜刺激徴候あり。Murphy陰性、Mcburny陰性
【データ】WBC 13500、CRP 0.14
【その他】最近の生食摂取などなし。仕事（不動産業）上のストレスはかなり多い。
単純CTにて横断像、冠状断像で、胃の前庭部を中心に全周性の壁肥厚を認めています。
壁肥厚は3層構造を保ったまま粘膜下層を中心に肥厚を認めています。
- 急性胃炎
- 活動性胃潰瘍
- アニサキス胃炎
などを疑う所見です。
上部消化管内視鏡が施行されました。
胃の幽門側を中心に広範な急性胃粘膜病変（AGML：acute gastric mucosal lesion）を認めており、血腫の付着が高度にありました。（十二指腸には異常所見は認めませんでした（非提示））
生ものの摂取や過度のアルコールの摂取などがない点や、仕事上のストレスが大きいことから、急性のストレスが原因と考えられます。
保存的（絶食、PPI、アルロイドG）に加療されました。
診断：急性胃粘膜病変（AGML：acute gastric mucosal lesion）
※CT画像からは、前庭部の胃壁の肥厚ということがわかって、胃炎、胃潰瘍、アニサキスなどが疑われるということがわかればOKです。
その他所見：とくになし。
症例54の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
頻度的には多いと思いますので、こういう症例はありがたいです。
病歴でヒントもありますし、ほぼ全員の方が胃に注目できたとは思うのですが・・・
胃の画像が結構難しいと感じるのは僕だけなんでしょうか(;^ω^)
研修医時代に、「幽門部に局所的に肥厚が見られ要精査」と書いたら「いやいや、先生、幽門部はこのくらい肥厚することはあるよ(蠕動のどうこう？？？)」と言われたこともありましたし、
この講座でも「噴門側が菲薄でここから穿孔した可能性を考える」と書いたら「これは正常範囲内」となってしまったこともあります(/_;)
腹部画像で胃をじっくり見ることって実はあんまりなかったので、これから意識的に見ていき、「正常」な胃の画像を頭に焼き付けるようにします！
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように胃は難しいですが、今回のポイントは粘膜下層（低吸収域部分）が肥厚していることですね。
これを見るとやはりおかしいと判断してください。
恥ずかしながらこれは、胃の噴門を超えてると思ってました。あまりこれまで胃と十二指腸の境界を意識してCTを見なかったからかと思います。あんまりCTではわかりにくくて結局EGFになるイメージがあるからかと思います。
アウトプットありがとうございます。
幽門ですかね。
CTでの胃の評価はおっしゃるように難しく、目立つケースでないと指摘できないことがしばしばあります。
また、肥厚と見えても生理的なケースもしばしばあります。
＞胃と十二指腸の境界
これもなかなかCTでは難しいケースがありますね。
胃粘膜以外異常はないと自信を持てたので、進歩を実感できてよかったです。
今回の症例は壁肥厚が激しかったので肥厚してるとわかったのですが、もう少し軽度でしたら自信が持てなかったです。
そこで質問なのですが、蠕動などによる正常範囲内の肥厚と炎症による肥厚や腫瘍との鑑別は壁の構造から判断するのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞蠕動などによる正常範囲内の肥厚と炎症による肥厚や腫瘍との鑑別は壁の構造から判断するのでしょうか？
おっしゃるとおりです。
・粘膜下層の肥厚→胃炎や潰瘍など炎症
・3層構造がはっきりしない肥厚→腫瘍の可能性
を示唆する所見です。
また腫瘍の場合は、炎症と比べて、周囲にリンパ節が腫れてるのが目立つことが多いです。
あんまり詳しくないですが、「血混じりの嘔吐」の対応はで、まずCTが撮影されることは結構多いですか？
あるいは、GFをやると決まっていたとして、その前にCTを施行することが多かったりしますか？
胃のびらんのCT画像って、あんまり見つからなかったので気になりました。
「画像」を検索すると、内視鏡画像ばかりで、参考になる画像はなかなか得られず・・・しかし、
「胃 びらん CT」とすると「Google 画像検索」のトップは先生のサイトでした！ おめでとうございま～～す (^^♪
アウトプットありがとうございます。
＞「血混じりの嘔吐」の対応はで、まずCTが撮影されることは結構多いですか？
場合によりますが、カメラができる状況ですとまずはカメラに回されそうですね。
CTが撮影されたのは血痰・喀血ではないことを確認したかったのかもしれません。
＞「胃 びらん CT」とすると「Google 画像検索」のトップは先生のサイトでした！ おめでとうございま～～す (^^♪
ありがとうございます。Google先生はきまぐれなので・・・
20歳代の画像は見やすく感じました。消去法ではありましたが、最後に胃の壁肥厚を指摘出来てほっとしています。これまでの成果が出てきている様に思えます。
アウトプットありがとうございます。
＞消去法ではありましたが、最後に胃の壁肥厚を指摘出来てほっとしています。
この画像だけで、AGML!と診断するのは難しいですね。
胃壁肥厚があるので、AGMLやアニサキスなど急性胃炎、胃潰瘍の可能性があると言及し、内視鏡をしてもらえれば大丈夫です。
いつもありがとうございます。幽門部の肥厚は上の方もコメントに書いていますが、「生理的範囲内」かそうでないかの判断にいつも迷います。同時に菲薄化しているところも生理的としていいのかいつも迷います。3層構造が肥厚している前壁の遠位が一瞬菲薄化しているように見えて、「これはきっと潰瘍に違いないのでは？！」と勝手に思ったのですが、、、やはりその考え方は安易すぎるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞幽門部の肥厚は上の方もコメントに書いていますが、「生理的範囲内」かそうでないかの判断にいつも迷います。
3層構造を保ち粘膜下層が肥厚しているものは、おかしいと考えてください。
＞同時に菲薄化しているところも生理的としていいのかいつも迷います。
菲薄化はしばしばしていますので、特に指摘しなくても大丈夫です。
＞3層構造が肥厚している前壁の遠位が一瞬菲薄化しているように見えて、「これはきっと潰瘍に違いないのでは？！
潰瘍の場合は、潰瘍周囲に粘膜下層の肥厚が目立つ傾向にあります。多発していることもありますが。
＞やはりその考え方は安易すぎるのでしょうか。
いえ、胃についてはCTでの診断に限界がありますので、
3層構造を保った肥厚→AGMLや何らかの胃炎、潰瘍
3層構造が消失した肥厚→胃癌
の可能性があるくらいまで考えられたらよいと思います。
小さな胃癌や潰瘍はCTでは分からないので、大きなものだけ引っかけられたらOKです。
あとはたまにGISTなどもありますね。
胃壁の肥厚を確認して、MDLの勉強会では透視、GIF、マクロ、ミクロ像は出てもCTは出されないよなあと思いました。CTでどのように描出されるか勉強しないと、全部胃がんと判断しそうです。勉強しないと。
アウトプットありがとうございます。
胃癌の場合は3層構造が失われた壁肥厚を来しますので、その点で鑑別できますが、胃潰瘍に胃癌を伴う場合はそうもいかないですね。
CTでは胃に病変があることに気づけるかがまずは大事ですね。
胃前庭部に壁肥厚はわかりましたが、潰瘍があるのかしら？と思いましたが、潰瘍はないのですね。食道の壁肥厚はありませんか？
アウトプットありがとうございます。
＞胃前庭部に壁肥厚はわかりましたが、潰瘍があるのかしら？と思いましたが、潰瘍はないのですね。
潰瘍は大きなものであればCTでも指摘可能ですが、小さなものは周りの粘膜下層の肥厚だけ目立つことがあります。
CTでは粘膜下層の肥厚に気づければOKです。
食道は今回本当に一部のみしか撮像範囲に入っておらず何とも言えないですが、肥厚はなさそうです。