症例50
【症例】80歳代女性
【主訴】右下腹部痛
【データ】WBC 17500、CRP 21.09
画像はこちら
骨盤内で小腸の著明な壁肥厚を認めています。
周囲には腹水貯留を認め、1カ所腸管外ガス像を認めています。
消化管穿孔（小腸）を疑う所見です。
またDouglas窩には腹水貯留を認めており、腹壁の造影効果を認めています。
また腸間膜の脂肪織濃度上昇も全体的に目立ちます。
腹膜炎を疑う所見です。
つまり、小腸穿孔を起こして、細菌が腹腔内にばらまかれ、腹膜炎に至っているということが予想されます。
これまで、消化管穿孔・穿通といえば、
という2症例の穿孔および、S状結腸憩室炎の穿通（症例14）の症例を見てきました。
通常、
- 上部消化管穿孔→胃、十二指腸
- 下部消化管穿孔→通常結腸からの穿孔
を意味します。
つまり、小腸穿孔の頻度はかなり少ないのです。
小腸穿孔の原因としては、
- 内因性
- 外因性
に大きく分けられ、
内因性としては、
- イレウス
- 腫瘍
- ストロイド使用
- 鈍的外傷
外因性としては、
- 異物
- 医原性
- 鋭的外傷
などが報告されています1)。
今回は何が原因で、小腸が穿孔しているのでしょうか？
・
・
・
・
・
・
・
・
よく見ると腸管壁肥厚が目立つ腸管内に異物を疑う高吸収な物体があります。
どうやらこれが今回悪さをしているようです。
冠状断像で見ても、異物を同定することができます。
・
・
・
・
・
・
・
・
さて、異物の正体は？
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
正解は動画の中で！
ε＝＼＿＿〇＿ ｽﾞｺｰ
症例50の動画解説
関連：3層構造を保った壁肥厚と鑑別まとめ
参考文献：
1）日本腹部救急医学会雑誌 30(4):515~519，2010
お疲れ様でした。
全50症例は以上です。
今回の症例の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
passは、lastです。
Ｓ状結腸と間違えてしまいました。
治療方針に変わりはないですね。
PTP包装誤飲による穿孔とお答えいただきお見事ですね！！
面白い症例という意味がわかりました。ちょっとその言葉に引っ張られすぎで基本的な読影の手順を踏めず、迷回答をしてしまいました。小腸の壁肥厚には始めは気づいていたのに・・・・
また、一つ勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞面白い症例という意味がわかりました。
そうなんです。研修医を指導するときに出す一番反応がよい症例です(^▽^)。
小腸炎・穿孔・異物には気づけましたが，形状から（また年齢からも）義歯の誤飲や！と確信して回答してしまいました．
が，とても興味深い症例で，50例目にふさわしい一例であったと思います．
ありがとうございました．
アウトプットありがとうございます。
＞小腸炎・穿孔・異物には気づけました
これで十分すぎです。あとは、余興みたいなものですので(^▽^)
食道や胃内にあるものは見たことがありますが、ここまでたどり着いてしまったものは初めて見ました。
貴重な症例ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞ここまでたどり着いてしまったものは初めて見ました。
そう言われてみれば、たいていは誤飲してすぐに来られるので胃か食道ですね。
この方は誤飲したことも覚えていなかったので小腸まで行ってしまったのでしょうね。
穿孔していることに気づけませんでした。
自分で読影している際は、なにか高吸収なものがあるな、としかわかりませんでしたが、
拡大された形を見て、あぁっ！！！、と思いました。
ですが前の方と同じく、PTP誤飲による食道穿孔は聞いたことがありましたが、
小腸までたどり着くこともあるのかと驚きました。
アウトプットありがとうございます。
＞自分で読影している際は、なにか高吸収なものがあるな、としかわかりませんでしたが
そこから異物じゃないか？と思考できるかが重要ですね。
↑
今回は、「そもそも異物の存在に気付いているか」が１つのハードルだったでしょうか。
「カプセル内視鏡を・・・」とか言ってしまいましたが、禁忌を踏んでしまっていますかね・・・
ただ、「消化器内科に相談の上」としましたので、見慣れた先生であれば「いやいやメタボくん、これは手術だよ！」といって止めてくれた、はず・・・
とにかく拾った所見についてはおおむねウソ800ではなかったので、引き続きこれからも前向きに精進いこうと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞今回は、「そもそも異物の存在に気付いているか」が１つのハードルだったでしょうか。
その通りです。
＞「カプセル内視鏡を・・・」とか言ってしまいましたが、禁忌を踏んでしまっていますかね・・・
そうですね。カプセル内視鏡を飲んでいる時間はないですね(^▽^)
＞とにかく拾った所見についてはおおむねウソ800ではなかったので、引き続きこれからも前向きに精進いこうと思います。
ともに精進していきましょう！
↑
ほぼ正解の方もちらほらいるようですね。もっと頑張らないと(^▽^)/
PTPシートの形態、覚えたつもりでも、また、解説をみればわかるのに、
指摘するとなると難しいですね(;´Д｀)
「義歯」とでも思った方は既にレベルがかなり高いと思います(*’▽’)
あとはfree airですね(^-^;
実は気付いていました。 でも、自身がなくて挙句の果てには「明らかではない」と(;´Д｀)(;´Д｀)。
今更ですが、小さいのが1つポチでも、free airはfree airなんですね。再学習(;’∀’)
アウトプットありがとうございます。
＞PTPシートの形態、覚えたつもりでも、また、解説をみればわかるのに、
指摘するとなると難しいですね(;´Д｀)
「義歯」とでも思った方は既にレベルがかなり高いと思います(*’▽’)
PTPシートまでずばり言い当てるのはなかなか難しいと思います。
異物による穿孔という点が指摘できればそれで十分です。
＞小さいのが1つポチでも、free airはfree airなんですね。再学習(;’∀’)
free airというか腸管外ガスですね。小さいのが1つポチでもそうですね。
小さいの1つポチしかない症例もしばしばあります。
隣接する小腸の壁肥厚がskip lesionのように思えて，さらに穿孔もあったためクローン病を疑ってしまいました．メインの病変はPTPがある小腸の壁肥厚で，隣接する小腸が肥厚しているのは反応性肥厚ということでしょうか．
アウトプットありがとうございます。
＞メインの病変はPTPがある小腸の壁肥厚で，隣接する小腸が肥厚しているのは反応性肥厚ということでしょうか．
そうですね。炎症の波及による肥厚と考えられますね。
解説ありがとうございます。
穿孔してそうだけどなぜだろう？と思いましたが、小さな高吸収のものが異物でありPTPだとはわかりませんでした。
また、入れ歯の誤嚥はＣＴで見たことありましたがPTPは初めて拝見しました。
小さいながらも端が尖っているので、穿孔のケースもあるのですね。勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞小さな高吸収のものが異物であり
異物であるということがわかればOKです。
異物による小腸穿孔をぜひ覚えておいてください。
3層構造が保たれた壁肥厚をきたします。
PTPとは気づけませんでした。
それに、穿通だと思ってしまいましたが、それなら汎腹膜炎にならないですよね。
まだまだ修行が足りませぬ！
再度復習をさせていただきます。
50症例もの症例提示、解説、動画作成と、お疲れ様でした。
先生の膨大なご努力のおかげで、多くの方が勉強できたと思います。私もその１人です。本当に有難うございました。
大変だとは思いますが、一息おつきになったら、またこのような企画をしていただければ幸いです。
そのときには、必ず参加させていただきますし、若い先生方にも広めさせていただきますので、
よろしくお願いいたします。
PTP誤嚥疑いまで含めて所見を述べることができました！
おかげさまで、この一ヶ月間は、どんなに忙しくても毎日回答の提出を心がけることができました。
個人的に大の苦手だった読影の世界ですが、視界が晴れてきて、今となっては素晴らしい景色が広がっています。
これからがいよいよ本番、旅路の始まりですね。怒涛のごとく復習させていただきます。
今後あらたな企画がありましたら、またぜひ参加させてください！！
一ヶ月間本当にありがとうございました！
失礼しました。誤嚥ではなく誤飲の誤りです！
アウトプットありがとうございます。
PTPまで言及できたというのは素晴らしいですね。
＞個人的に大の苦手だった読影の世界ですが、視界が晴れてきて、今となっては素晴らしい景色が広がっています。
これからがいよいよ本番、旅路の始まりですね。怒涛のごとく復習させていただきます。
ありがとうございます。
特典の方でもまたよろしくお願いします。
ところどころ間違え、小腸内のガスも消化管外ガスと指摘したりしてしまいましたが、異物（薬剤シート）による消化管穿孔と指摘できました。
最後の最後やりきった感でいっぱいです！（自分に甘い・・・）
これから症例1から丁寧に復習していきたいと思います。
ごろ〜先生のお返事や他の方のコメントも毎日とても楽しく拝見させていただき、皆さんと一緒に日々勉強することが出来ました。
この講座に参加でき、本当に良かったです。
先生、お忙しい中このような企画をしてくださり、本当にありがとうございました！
次の企画もぜひ参加させていただきたいです！！
今後ともどうぞよろしくお願い致します！
アウトプットありがとうございます。
＞ところどころ間違え、小腸内のガスも消化管外ガスと指摘したりしてしまいましたが、異物（薬剤シート）による消化管穿孔と指摘できました。
最後の最後やりきった感でいっぱいです！
それは良かったです。
＞この講座に参加でき、本当に良かったです。
先生、お忙しい中このような企画をしてくださり、本当にありがとうございました！
このまま参加者の声として使えそうな温かいお言葉ありがとうございますm(_ _)m
消化管穿孔に気づけませんでした。壁肥厚が2箇所に目立ち、その間に正常な腸管が存在していたため2点で狭窄?しているのかと思ってしまいました。まだまだです。
壁肥厚が目立つ小腸内に連続して線状にみえるガスは内腔を見ているだけで、異常な所見というわけではないのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞壁肥厚が目立つ小腸内に連続して線状にみえるガスは内腔を見ているだけで、異常な所見というわけではないのでしょうか。
そうですね。内腔のガスは異常な所見ではなさそうです。
これが腸管外と連続していたら異常です。
腸管外のairはなんとか気づいたのですが、
PTPまではわかりませんでした。
小腸穿孔はあまりないのですね。
覚えておきます。
アウトプットありがとうございます。
＞腸管外のairはなんとか気づいたのですが
ここが一番の山ですのでまずはOKです。
＞小腸穿孔はあまりないのですね。
覚えておきます。
ですね、
上部消化管→胃、十二指腸穿孔
下部消化管→結腸穿孔
がやはり多いですね。
最後の集大成のつもりで挑みました。色々所見を書きましたが、free airやPTP、腹膜炎の所見を指摘することができませんでした。一番壁の肥厚が強く出ている個所を丁寧に確認すれば異物は指摘できたかもしれないのに・・・。高齢化社会で認知症患者も更に増えるので、問診も取れずにいきなり画像でこのようなケースに今後出会うと思います。しっかり目に焼き付けておきます。大変勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞free airやPTP、腹膜炎の所見を指摘することができませんでした。
ちょっと最後は難しい症例でしたね。PTPまで指摘できずとも、このairは腸管外ではないか！？とは思ってほしい症例です。
>一番壁の肥厚が強く出ている個所を丁寧に確認すれば異物は指摘できたかもしれないのに・・・。
小腸での3層構造を保った壁肥厚を局所的に認めているという観点からこちらの動画もチェックしておいてください。
今回の症例50は動画内では取り扱っていないですが、ヒントになると思います。
passは、3souです。
針状陰影を見つけた時、魚骨に飛びつくところでしたが、なんとかPTPにたどり着くことができました。
50症例を終え、腸管の追跡にはかなり自信が持てるようになったのが最大の収穫です。
女性の骨盤疾患とMRIが全く理解できていないという弱点もはっきりしましたので、今後はそちらの勉強を頑張りたいと思います。
少ない小遣いから捻出した勉強費用でしたが、費用対効果はバツグンで、大満足の50症例でした。
アウトプットありがとうございます。
＞針状陰影を見つけた時、魚骨に飛びつくところでしたが、なんとかPTPにたどり着くことができました。
素晴らしいですね。だいぶ前の症例ですが、当時の私は異物までは分かりましたが、PTPにはたどり着くことができませんでした(^_^;)
＞50症例を終え、腸管の追跡にはかなり自信が持てるようになったのが最大の収穫です。
虫垂同定キャンプと同時開催した甲斐がありました。
＞女性の骨盤疾患とMRIが全く理解できていないという弱点もはっきりしましたので、今後はそちらの勉強を頑張りたいと思います。
婦人科疾患は頻度は高くないですが、重要なポイントが詰まっていますので、今回出てきた症例を復習していただければと思います。
＞少ない小遣いから捻出した勉強費用でしたが、費用対効果はバツグンで、大満足の50症例でした。
ありがとうございます。
50日間お疲れ様でした。
ほとんど所見は合っていてフリーエアーも見えた！そして浮腫している周辺をめちゃくちゃ眺めたんですが、PTPを見つけられず、なんで穿孔したんやーー＞＜と思ってました。
でもこれも50日前であればここまで読めなかったと思います。本当に勉強になりました。放射線科のローテーションが人気すぎて取れなかったため、こちらで勉強しようと初めましたが、予想を超える効果です。
後輩にもおすすめします。
アウトプットありがとうございます。
＞ほとんど所見は合っていてフリーエアーも見えた！そして浮腫している周辺をめちゃくちゃ眺めたんですが、PTPを見つけられず、なんで穿孔したんやーー＞＜と思ってました。
穿孔していることがわかればまずはOKですね。
その上でその原因として異物さらにはPTPまで分かればよりよいですね。
＞でもこれも50日前であればここまで読めなかったと思います。本当に勉強になりました。
そのように言っていただきありがとうございます(^^)
＞放射線科のローテーションが人気すぎて取れなかったため、こちらで勉強しようと初めましたが、予想を超える効果です。
放射線科人気すぎるんですね・・・。
それは画像を読めるようになりたいから人気なのか、ローテート中のQ○Lを求めてなのかはあえて聞きませんがもちろん前者ですよね。
50日間お疲れ様でした！
本日もありがとうございました。
右下腹部痛という臨床症状と造影効果から腹膜炎を呈していることや脂肪織濃度が広範囲に見られること、小腸の壁肥厚が見られることまでは拾えました。何か良くわからないけど、取り敢えず消化器外科にコンサルトは出来る、、と思います^^;
が、free airは拾えず、原因が異物であることの特定までは難しかったので、反省して次に繋げたいです。
画像を読めば読むほどどんどん読めるようになった反面、難しさ、奥深さを本当に痛感しました。
研修先の病院は、放射線科の先生が24時間居てくださり、夜間でもすぐに読影してくださる病院なのですが、それに甘えずに今まで教わったことをきちんと身につけられるように努力していこうと思います。ありがとうございましたm(_ _)m
アウトプットありがとうございます。
＞何か良くわからないけど、取り敢えず消化器外科にコンサルトは出来る、、と思います^^;
まずはここが重要ですね。
「腸炎でしょう」で帰宅させたら大変です。
＞研修先の病院は、放射線科の先生が24時間居てくださり、夜間でもすぐに読影してくださる病院なのですが、
すごい病院ですね(^_^;)
＞それに甘えずに今まで教わったことをきちんと身につけられるように努力していこうと思います。
そうですね。アルバイトなどで一人当直などをすることも今後あると思いますので。
こちらこそたくさんコメントくださりありがとうございました。
PTPの周囲の小腸のtarget water patternとそれを追っていくとそのあたりの小腸が拡張していると感じたため絞扼性腸閉塞による小腸のtarget patternと思ってしまいました。小腸の2.5cm以上の拡張が連続していたら小腸腸閉塞を疑う所見と学んだと思うのですがこの症例ではなぜ（どこをみて）腸閉塞ではないと回答することができるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞小腸の2.5cm以上の拡張が連続していたら小腸腸閉塞を疑う所見と学んだと思うのですがこの症例ではなぜ（どこをみて）腸閉塞ではないと回答することができるのでしょうか。
腸閉塞の診断では閉塞機転の有無が重要です。
閉塞機転があるものを腸閉塞というのでした。
今回壁肥厚が最も強い部位の前後の腸管は拡張も見られますが、それほど広範囲ではなく、腸閉塞と呼べるほどではありません。
ただし拡張像はありますので人によっては局所的な腸閉塞と判断される方もおられるかもしれません。
つまり腸閉塞といえる要素も少しあるということです。
それに加えて今回は穿孔しているため、穿孔部位周囲には炎症が波及しています。
異物による腸閉塞というよりは、穿孔部位から炎症が波及したことによる麻痺性イレウスの要素が強いと考えられる症例と言えます。
なお絞扼性腸閉塞の場合は、ヘルニアが嵌頓していたり、closed loopを形成していたりするのですが、今回はそういった所見は認めていません。
最後の症例も難しかったです。腸管外ガスに気付きませんでした。
腹膜の肥厚があったり、脂肪織濃度上昇もありそうだから、腹膜炎が起こっていそう。そうすると腹水だけでなく、膿瘍形成はないだろうか？とかいろいろ考えました。解説動画をみて、ウ～ン、なるほど、と唸っています。
先生からの渾身の一球を必死にキャッチしようとやってきました。本当にありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞腹膜の肥厚があったり、脂肪織濃度上昇もありそうだから、腹膜炎が起こっていそう。そうすると腹水だけでなく、膿瘍形成はないだろうか？とかいろいろ考えました。
腸管外ガスにも気づいていただきたかったですが、ここの部分は良い線いってます。
＞先生からの渾身の一球を必死にキャッチしようとやってきました。本当にありがとうございました。
こちらこそたくさんコメントくださりありがとうございました。
この度は50症例もの良い学習をさせて頂き本当に有り難うございました。 ただ、実は症例46だけが症例を開けないままリンクが切れてしまう失態をおかしてしまいました。どうしてもこの症例が諦められないです。 わがまま承知ですが、症例46の解答を送信して頂く事はできないでしょうか？宜しくお願い致します。
先ほど症例46についてコメント入れさせて頂きましたが、送って頂いておりましたリンク集から解答編を見る事ができました！ 御迷惑をおかけ致しまして申し訳ございませんでした。
よかったです！
46見逃したらやばい症例なので是非取り組んでみてください(^^)