症例27
【症例】70歳代男性
【主訴】（肺炎にて入院中に）下腹部に強い痛み
【身体所見】下腹部に圧痛あり、反跳痛なし、筋性防御なし。
【データ】WBC 20300、CRP 36.71
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この症例でまず気付いて欲しいことは、
「なにか見にくい腸管だなあ」
「ペラペラな腸管だなあ」
「元気がなさそうな腸管だなあ」
と違和感を感じられることです。
そして、ちょっと難しい所見ですが、
下行結腸やS状結腸の造影効果と比較して、元気のないペラペラな腸管の造影効果が悪いです。
つまり、広範な腸管虚血が起こっている状態であることが推測されます。
腸管虚血の原因には以下のものがあります。
症例26とは異なり、絞扼性イレウス腸閉塞を疑う所見などは認めていません。
また虚血性腸炎とは臨床像も場所も異なります（症例4にあったように虚血性腸炎は左半結腸に起こるのが典型でした。）
となると、
- 血管が詰まる・細くなる
- 血管が攣縮する
といった病態が残ります。
その目で、小腸を栄養する上腸間膜動脈（SMA）に目を向けると・・・
SMAの途中に造影欠損があることがわかります。
この様子は冠状断像でよりわかりやすいかもしれません。
つまり、SMAが途中で詰まって、それが原因でその血管支配領域の腸管に虚血を生じているという状態です。
これを、上腸間膜動脈閉塞症といいます。
上腸間膜動脈閉塞症には、血栓性と塞栓性があります。
今回はSMAの途中から造影不領域を認めており、Afがあることからも範囲は広範ですが、塞栓性であることが予測されます。
（かつ左腎臓にも陳旧性の梗塞を疑うくびれを認めています。比較的新しい梗塞かもしれません。）
診断：上腸間膜動脈閉塞症(塞栓性)
※すでに腸管虚血を認めており、外科コンサルトが必要となります。手術にて、広範な腸管壊死を認めており、トライツ靭帯から30cm〜横行結腸の右1/3まで切除されました。
※今回造影CTで診断されましたが、単純CTしか撮影されていない場合は、この疾患とNOMIとの鑑別は画像では困難です。
また、塞栓部のやや中枢側（上側）のSMAとSMVを観察してみると、同じような径であることがわかります。
通常のSMVとSMAの関係はこのような感じです。
つまり、SMV>SMA径となるのが普通なのです。
なぜ今回SMVとSMAが同じような径になっているのでしょうか？
→腸管に行く血流が途絶える。
→すると、腸管から帰ってくる血流も減る。
→すると、静脈（上腸間膜静脈（SMV））が本来よりも細くなる。
一方で動脈は硬い壁で構成されているので、血管の太さは変わらない。
結果、本来SMV径とSMA径の関係が逆転もしくは同じくらいの径になってしまうということです。
smaller SMV signという名前がついています。
ただし、この所見は上腸間膜動脈閉塞症やNOMIに特異的ではなく、SMA領域の血流障害が起これば生じる可能性があるため、絞扼性イレウスや高齢者の場合、脱水でも見られることがあります。
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症例26でもSMVの径がSMAより細いですが、これも腸管静脈血流の鬱帯を示唆しています。
ということで、症例26も27もSMA領域の血流障害によるsmaller SMV signありということができます。
関連：上腸間膜動脈閉塞症とは？血栓症・塞栓症、CT画像、治療まとめ！
その他所見：
- 両側女性化乳房あり。
- 両側胸水あり。両下葉背側に受動性無気肺あり。
- 胆石あり。
- 腹水貯あり。
- 左腎萎縮・造影不良（→古い梗塞、比較的新しい梗塞の混在か）
- 両側輸精管の石灰化あり。
- 冠動脈石灰化あり。動脈硬化あり。
- 膀胱バルーンあり。
症例27の動画解説
上腸間膜動脈閉塞について
症例27で消化管拡張の系統的読影をしてみると
症例25−27の過去の解答ページはこちら(passは、jE8Pis7V)
症例27のQ&A
- 造影ＣＴの動脈をおって塞栓を発見するという一スライスずつもっと注意深く観察することができていなｋったのが悔しいです。
- なかなか難しい症例でしたね。
- smaller SMV signは所見は一応知っていましたが、何故そうなるのかまで教えていただき有難うございます。
- よかったです！
- SMA塞栓のときにいつも思うのですが、塞栓部より抹消の血管は造影されるのに、腸管は虚血になるのはなぜでしょうか？血栓等による塞栓は100％狭窄ではなく隙間があるのでしょうか？または側副路があるから？いづれにしても血液供給があるならば腸管虚血は起こらない気がします。Coronaryの安静時・労作時のように、腸管に血液が必要になる状況（食後など）において血液供給が追い付かなくなるようなものでしょうか？
- ＞SMA塞栓のときにいつも思うのですが、塞栓部より抹消の血管は造影されるのに、腸管は虚血になるのはなぜでしょうか？血栓等による塞栓は100％狭窄ではなく隙間があるのでしょうか？または側副路があるから？いづれにしても血液供給があるならば腸管虚血は起こらない気がします。Coronaryの安静時・労作時のように、腸管に血液が必要になる状況（食後など）において血液供給が追い付かなくなるようなものでしょうか？
血液供給があってもそれが少なくなると腸管に限らず虚血は起こります。
足りないと言う状態です。＞血栓等による塞栓は100％狭窄ではなく隙間があるのでしょうか？または側副路があるから？
両方ですね。
- 何回見てもどこがおかしいのかわかりませんでした。今までと毛色が変わっており勉強になりました。
“元気がなさそうだなぁ”というようなイメージ・雰囲気を表した言葉はすごく参考になります。こういう風に考えながら見ているんだとわかりますし、対面で教えていただいているような臨場感があります。 - “元気がなさそうだなぁ” 見えにくいなあ、いつもと違うなあという印象を持つことは大事です。
- 造影CTなのに腹腔内が暗い+CRP異常高値から相当な緊急事態が起こっているのだろうと予想してSMAを見に行きました
SMA閉塞症のような滅多にお目にかからないけど見落とすわけにはいかない症例を扱って頂けるのはありがたいです、本よりも記憶に定着しやすいので。
左腎被膜の部分的な造影不良域から陳旧性の梗塞を思い浮かべられたのは以前の症例解説のおかげです - そう言っていただけるとこちらもやりがいがあります(^o^)
- ちなみに、これは、「混成石」ですよね？(｀・ω・´) w
あっていればせめてもの救いです… - 混成石ですね！いい症例がここにありました。
- 右冠動脈のＰＤあたりから胃の大彎にかけ金属クリップのようなハレーションがあると思ったので、胃大網動脈を用いた右冠動脈（ＰＤ）へのＣＡＢＧ後と考えました。このハレーションは石灰化でしょうか？
- カルテを調べたのですが、古い症例で記録が残っていませんでした。
ですが、開胸術後の跡がありますので、おそらくバイパス手術をしているのだと思います。
- 膀胱よりも腹側に二ボー像が形成されている気がしたのですが、これはなんでしょうか？腹水とガスにより形成された二ボーと仮定して、腹腔内に遊離ガスの存在→腸管の穿孔と、予測しながら穿孔部位がないのか探そうと試みるあまり、そもそも小腸壁がぺなぺなになっているということすら気付くことができませんでした。緊急性のある疾患を除外したいので上腸間膜動脈に目を移したものの、起始部をさらっと確認するだけにとどまってしまい、思いっきり見逃しました。丹念に追う癖をつけたいです。思い込みって怖いな…と思った症例でした。
- ＞膀胱よりも腹側に二ボー像が形成されている気がしたのですが、これはなんでしょうか？
これはバルーンを入れた際に入った膀胱内の空気です。
＞緊急性のある疾患を除外したいので上腸間膜動脈に目を移したものの、起始部をさらっと確認するだけにとどまってしまい、思いっきり見逃しました。
惜しいところまでは行きましたね！
確かに最初から方向を間違うとどんどん泥沼にはまることがありますね。
また1つ所見を見つけて安心してしまうことも注意ですね（私もよくありますが・・・）
- 難しかったです。まずは腸管虚血から、SMA閉塞まで普段から思考が至っていないとダメですね。
- 腸管が見えにくい→ぺらぺら→血流が行き届いていない→動脈が詰まっている
と思考するようにしてください。
- 総胆管、肝内胆管の拡張はないようですが、混合石の影響もあるため？？
胆嚢壁がやや肥厚し、炎症、漿膜下浮腫も多少ありそう？？なのですがいかがでしょうか？ - おっしゃるとおりですね。
壁肥厚は慢性胆のう炎がベースにあるのだと思います。
ただ漿膜下浮腫は通常慢性胆のう炎では通常起こらないので別の理由だと思われます。
- 全く見当違いでした。緊急性・重篤性もある重要な疾患だと思うので、今回勉強したことを臨床でも活かせるようにしたいと思います。
- 腸管がペラペラでなんて見えにくい！と感じたら、この疾患とNOMIを思い出してください。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
左腎の上縁が欠損しているように見えるのですが、これは萎縮していると捉えてよろしいのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
解説にも書いているように、Afもあり、腎梗塞後の変化かもしれません。それにより局所的に萎縮しています。
最初壁が薄すぎて腸管だとわからず腹水？、気腫性膀胱炎？と見当違いな方向に行きましたが、なんとか腸管の液体貯留→腸閉塞？で塞栓にたどりつきました。
この場合腸管の内腔のひだは見えないんでしょうか
アウトプットありがとうございます。
＞なんとか腸管の液体貯留→腸閉塞？で塞栓にたどりつきました。
素晴らしいです。
＞この場合腸管の内腔のひだは見えないんでしょうか
そうですね、ペラペラすぎて見えないのでしょうね。
上腸間膜動脈解離や塞栓はよく聞きますが、腹腔動脈や下腸間膜動脈の血管トラブルは聞いたことがありません。解剖学的な違いによるものなのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞腹腔動脈や下腸間膜動脈の血管トラブルは聞いたことがありません。
腹腔動脈に解離が起こることはあります。
確かに、解剖学的な違い（血管の分岐角度や大きさ）が関係してそうですね。
ペラペラな腸管だとは思わず、free air かと思ってしまいました！
SMAの造影欠損には気付きましたが、欠損部より末梢が染まっていたので、
虚血にはなってないと思ってしまいました。勉強になりました！
アウトプットありがとうございます。
＞ペラペラな腸管だとは思わず、free air かと思ってしまいました！
確かにちょっと分かりにくいので脂肪濃度の画像を追加しました。
＞SMAの造影欠損には気付きましたが、欠損部より末梢が染まっていたので、
虚血にはなってないと思ってしまいました。勉強になりました！
欠損部より鋳型状にすべて詰まるということは通常ないので覚えておいてください。
ごろー先生の腸管拡張の系統的読影法でなんとか拾えました。ただ“元気がなさそうな腸管”から腸管虚血を疑う感覚も養っていきたいです。
1つお伺いしたいのですが、なんとなく上行結腸が3層構造を保った壁肥厚にみえ、また右外側円錐筋膜も左に比べて肥厚しているように見えました。SMA血流に低下にともなう虚血・炎症を反映したものでしょうか？それとも生理的範囲内でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞ごろー先生の腸管拡張の系統的読影法でなんとか拾えました。
よかったです。この読影法は私考案ではありません(^_^;)
＞ただ“元気がなさそうな腸管”から腸管虚血を疑う感覚も養っていきたいです。
そうですね。これについてはこれまでなかったパターンですね。
腸管ペラペラ→SMA大丈夫？とチェックするようにしてください。
＞なんとなく上行結腸が3層構造を保った壁肥厚にみえ、また右外側円錐筋膜も左に比べて肥厚しているように見えました。
若干壁肥厚様に見えなくないですが、範囲は少しで憩室などもないですので有意ではなさそうです。
また外側円錐筋膜も右でやや目立ちますが、左も肥厚しています。
境界はよくわかりませんが、傍結腸溝の腹水もありそうです。
生理的範囲内ではありませんので、今回の病態と関連しているのかもしれません。
ただ、先日の腎盂腎炎でもあったように、そのように左右差をチェックすることは非常に重要ですね。
SMV smaller signは特異的な所見でないということは、読影していく中で他の所見も大事ということですよね？
単純CTでSMAの早期血栓は高信号に見えるのは血栓の経時的変化によるものですか？
アウトプットありがとうございます。
＞SMV smaller signは特異的な所見でないということは、読影していく中で他の所見も大事ということですよね？
おっしゃるとおりです。
＞単純CTでSMAの早期血栓は高信号に見えるのは血栓の経時的変化によるものですか？
そうですね。
部位は変わりますが、脳梗塞においても血栓が詰まるとhyperdense MCA signといってMCA（中大脳動脈）が高吸収に見えるものを早期虚血サインの一つして指摘されることがあります。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/14065
小腸にガスが貯まり、壁がペラペラでになっていて見にくいな、元気がないなという印象を持ち、下行結腸の造影効果と比べて、小腸や上行結腸の造影効果が悪いということから上腸間膜動脈の虚血があるのではないかと考え、SMVとSMAを比べてみる、SMAの閉塞を見つける、という思考過程が素晴らしく感じました。
この症例でも「筋性防御なし」でしたが、私の経験した上腸間膜動脈閉塞症も心房細動のある方で、腹痛は訴えていましたが、「こんな柔らかなお腹で重篤なことは起きているはずがない。」と考えるほどでした。
今回の症例はとても勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞小腸にガスが貯まり、壁がペラペラでになっていて見にくいな、元気がないなという印象を持ち、下行結腸の造影効果と比べて、小腸や上行結腸の造影効果が悪いということから上腸間膜動脈の虚血があるのではないかと考え、SMVとSMAを比べてみる、SMAの閉塞を見つける、という思考過程が素晴らしく感じました。
これまで系統的読影法という武器のみで、それでもstep1で原因が判明するのですが、今回のような腸管壁が薄いのでSMAに異常があるのではないか？という思考が出てきたのは今回が初めてですね。是非覚えておいてください。
＞この症例でも「筋性防御なし」でしたが、私の経験した上腸間膜動脈閉塞症も心房細動のある方で、腹痛は訴えていましたが、「こんな柔らかなお腹で重篤なことは起きているはずがない。」と考えるほどでした。
そうなんですね。貴重な体験談ありがとうございます。
腹膜炎に至っているわけではないので柔らかいのかもしれませんね。
「元気のない腸管」をウインドウレベルやウインドウ幅の問題として評価の対象から外してしまって、造影の不良はないものと評価してしまいました。SMAの閉塞まではたどり着きましたが、それならば「評価不能」とせず造影不良を積極的に疑っていかなければつじつまが合わないと反省しました。症例提示で心房細動の記載あれば塞栓にしていたかもしれませんが、他の部分でも動脈硬化が強いため「血栓」としてしまいました。
アウトプットありがとうございます。
＞「元気のない腸管」をウインドウレベルやウインドウ幅の問題として評価の対象から外してしまって、造影の不良はないものと評価してしまいました。
「元気のない腸管」「血性腹水」は装置の問題やウインドウレベルやウインドウ幅の問題としてしまいがちなので注意が必要ですね。
見えにくいには原因があるということですね。（もちろん全身浮腫などで見えにくい症例はありますが。）
＞症例提示で心房細動の記載あれば塞栓にしていたかもしれませんが、他の部分でも動脈硬化が強いため「血栓」としてしまいました。
そうですね。塞栓部位とその原因はあくまで傾向であり、画像のみではわからないこともありますね。
小腸に2.5cm以上の拡張があり、二ボー像を形成しており、明らかな閉塞起点がないため麻痺性イレウスor（痙攣性イレウス）の定義も満たしてしまうと思うのですがこの場合はSMA閉塞症とそれに伴う麻痺性イレウスとは言わないのでしょうか。
すみません3つ目の動画の途中に言及されていましたね。はやまりました汗
アウトプットありがとうございます。
腸閉塞と異なり、なかなか麻痺性イレウスの画像って普段見る機会は少ない気がします。
局所的にここは麻痺性イレウスの状態なのかもしれないということはありますが、ここまで広範なのはSMAに問題がないと起こらない気がします。
そういう意味で貴重とも言えますね。
貴重な症例ありがとうございます。二つお聞きしたいのですが、
①SMA閉塞症や血栓症を疑ったら動脈相も撮影したほうがより診断しやすいかな？、と思ったのですが、いかがでしょうか？
②今回の主訴と身体所見で造影ＣＴをオーダーされた際、私でしたら「単純＋平衡相」で撮影します。しかし、今回学んだことを踏まえ、単純を撮影した時点で
・ペラペラな腸管
・SMAに高吸収な血栓
・smaller SMV sign
などに気づき、「動脈相撮影しておいた方がいい？」 、という思考回路は正しいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
上腸間膜動脈閉塞において早期相を撮影する意義としては、腸管壁の造影効果の低下の有無を確認するという点です。
平衡相より指摘しやすい（虚血に陥っていても平衡相だと徐々に造影されることがある）ためです。
SMAの血栓や塞栓による造影不良の評価については平衡相のみでも大丈夫です。
イレウス像があり炎症所見も高く何か起きているはずなのに、閉塞起点を探してかなり時間がかかってしまいました。後から、なんとなく色が悪い気がする→SMA閉塞まで浮かびましたが、完全に見逃してしまいました。
初めて画像を見たので、次はわかるように血管系も見る癖をつけようと思います。系統的読影ができればもっと時短になりますね！
両腎周囲の脂肪織濃度上昇があるように見えたのですが、汎発性腹膜炎の状態とはまた違うでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞初めて画像を見たので、次はわかるように血管系も見る癖をつけようと思います。系統的読影ができればもっと時短になりますね！
先日あった腎梗塞も含め、血管疾患は盲点となりやすく、単純CTでは診断できないことがありますので、臨床症状や血液検査データを見つつ、必要ならば造影CTで除外することが重要ですね。
＞両腎周囲の脂肪織濃度上昇があるように見えたのですが、汎発性腹膜炎の状態とはまた違うでしょうか？
認めており、全体的に濃度上昇を認めておりますが、これだけで汎発性腹膜炎とは診断できません。
身体所見と併せて診断します。
ガスがたまったペラペラの腸管は、普段もたまにみているような気がしますが、無視しているような。。正常な人でも見ることはありますか？
これからペラペラ腸管を意識して読影したいと思います！
アウトプットありがとうございます。
＞正常な人でも見ることはありますか？
正常例では通常見ることはないと思います。
ペラペラ腸管はpaper thin wallとも呼ばれる壁の菲薄化で、腸管の梗塞を示唆する所見と言われています。
「紙のようにペラペラ」ということですね。
参考&関連：
臨床画像 vol.34 No.10 2018 P1146
https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-019-02059-3