症例39
【症例】40歳代女性
【主訴】昨晩より強い下腹部痛が続く
【身体所見】下腹部に圧痛、反跳痛あり。
【データ】WBC 18100、Hb 8.4、CRP 3.83
画像はこちら
腹部造影CTです。
骨盤内に巨大な腫瘤性病変を認めています。
造影CTなのですが、子宮と比較して造影効果が不良であることがわかります。
子宮の背側には漿膜下子宮筋腫を認めており、これと比較しても造影効果は不良です。
よく見ると子宮と連続する索状物を認めています。
- 造影効果不良→虚血に陥っている
- 子宮と連続性のある腫瘤性病変→漿膜下子宮筋腫
と考え、漿膜下子宮筋腫の捻転が疑われます。
有茎性子宮筋腫茎捻転（漿膜下子宮筋腫の捻転）の画像所見としては、以下のものがあります。
続いて矢状断像です。
矢状断像においても同様です。子宮との連続性があることがわかります。
MRIが撮影されました。
T2強調像の矢状断像で、腫瘤は低吸収域であり、典型的な子宮筋腫の像を呈しています。
子宮との間に索状物で連続性があるようにみえ、beak signを認めており、捻転が疑われます。
造影脂肪抑制T1強調像のサブトラクションの横断像です。
子宮の造影効果と比べて、子宮腹側の筋腫の造影効果がほとんどないことがわかります。
子宮と連続している索状構造にも造影効果を認めていません。
漿膜下子宮筋腫の捻転と診断され手術となりました。
診断：漿膜下子宮筋腫の捻転
※婦人科コンサルトが必要となります。手術の結果、漿膜下子宮筋腫が反時計周り270度捻転していました。
子宮筋腫の種類
子宮筋腫には、
- 筋層内子宮筋腫（最多）
- 漿膜下子宮筋腫
- 粘膜下子宮筋腫
の3種類があり、今回のように捻れてしまう（捻転する）ことで急性腹症を起こすのは、漿膜下子宮筋腫です。
ちなみに、急性腹症の原因となる子宮の疾患としては、今回の漿膜下子宮筋腫の捻転の他、子宮筋腫の赤色変性があります。
関連：
その他所見：
- 右胸水あり。
- 左腎嚢胞あり。
- 腹水貯留あり。
症例39の動画解説
子宮筋腫茎捻転について
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
MRIで見るととても分かりやすかったです。漿膜下子宮筋腫を初めて見ました。
筋腫が捻転するとは・・・想像しただけで痛そうです。
本日もありがとうございました。本症例は今後、MRI撮像時に出合う可能性があるのでしっかり復習したいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞筋腫が捻転するとは・・・想像しただけで痛そうです。
捻転はどれも想像しただけで痛そうですね。
S状結腸軸捻転
卵巣腫瘍捻転
子宮筋腫捻転
これまで3つの捻転がでてきましたね。
分かりやすい解説ありがとうございました。今まで、漿膜下子宮筋腫の捻転の画像を見たことがなかったので、とても良い経験になりました。
アウトプットありがとうございます。
良い経験になってよかったです(^o^)
子宮との連続性を読み取れず正常卵巣も同定できなかったため、卵巣の異常と判断してしまいました…
解説動画で正常卵巣を両側卵巣静脈から辿ることで同定する方法を知って目から鱗でした
左卵巣静脈→左腎静脈、右卵巣静脈→下大静脈…正常解剖、復習します
漿膜下筋腫では過多月経は生じにくいと思うのですが、本症例でHbが低値なのは他に理由があったのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞左卵巣静脈→左腎静脈、右卵巣静脈→下大静脈
おっしゃるとおりです。
＞本症例でHbが低値なのは他に理由があったのでしょうか？
この件でカルテをチェックしたのですが、記載はありませんでした。
漿膜下筋腫も捻転するんですね…。べったり子宮にくっついてるイメージでした。
子宮の背側にあった腫瘤も筋腫だったのですね。卵巣かと思いました。卵巣はああやって(卵巣静脈を追いかけて)探すんですね、いつも卵巣が見つけられなくて困っていました。
質問なのですが、左の横隔膜と肝臓の間に腹水があり、その表面に低吸収の部分がありFree Air なのかなと思ってしまったのですが、これはなんなのでしょうか。腹腔内の脂肪…でしょうか？。
アウトプットありがとうございます。
＞質問なのですが、左の横隔膜と肝臓の間に腹水があり、その表面に低吸収の部分がありFree Air なのかなと思ってしまったのですが、これはなんなのでしょうか。腹腔内の脂肪…でしょうか？。
おっしゃるように脂肪ですね。腹壁前脂肪と呼ばれる部位です。
ほかの方の感想と同じく、子宮筋腫ではなく卵巣腫瘍の頸捻転を疑いました。今後の参考にします。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
まあ現場では、婦人科系で、捻転が疑われる、とまでわかれば問題ないと思いますが、せっかくですのでこの機会に復習しておいてください。
卵巣腫瘍かと思ってしまいました…。悔しい。
アウトプットありがとうございます。
なかなか難しいですよね。造影効果と子宮との連続性に着目してみてください。
同じように卵巣だと思った方も多かったようですね。
腹側の子宮筋腫の同定に満足し、(なぜか)もう１つの子宮筋腫の可能性が完全に消えていました。
とても勉強になりました。
疾患が浮かばなければ鑑別できないので、よく勉強して次に備えます。。
アウトプットありがとうございます。
＞疾患が浮かばなければ鑑別できないので、よく勉強して次に備えます。。
そうですね。腹部救急の書籍を手元に1冊置いて勉強していただければ幸いです。
どんどん網羅して言っている様子がわかると思います。
血管や造影の染まり方を見たのではなく左右に偏った腫瘤でないことから子宮に何かあるのかな？と単純に思ってしまいました。今回解説していただいている卵巣の探し方はとても参考になりました。しかし、捻転ということは思いつかなかったので以前の卵巣捻転なども再度復習していきたいと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞捻転ということは思いつかなかったので以前の卵巣捻転なども再度復習していきたいと思いました。
卵巣も子宮筋腫も捻転することがありますので、覚えておいてください。
多量の腹水がある
→骨盤に大きなものがある
→腹水は血性ではない
と考えて、しばらくフリーズしてしまいました(￣▽￣;)
なんていうんでしょう、
捻転って、
こんなに静かに腹水が溜まっていくんですね(･･;)
なんていうんでしょう、
もっとこう、
もっと痛そうな、
ごっつい腹膜炎みたいな、
ぐちゃぐちゃな画像を伴うことなく、
ここまで腹水が溜まるんですね(･･;)
ほんと、なんていうんでしょう(￣▽￣;)
詩人と化してきましたね(;ﾟロﾟ)
おっしゃるように腹水は貯留していますが、大量というわけではありませんね。
今回のポイントは、造影効果の欠如に気づけるかですね。
その上で、
・漿膜下子宮筋腫茎捻転
・卵巣腫瘍の捻転
を鑑別に挙げられるかですね。
矢状断で尾側にある造影効果をextraかと思ってしまい、破裂かと思ってしまいました。
アウトプットありがとうございます。
extraの場合はもう少し広がっていく様子がないとなかなか所見としては取れないですね。
今週もお世話になりました！
私も同じく卵巣腫瘍の破裂と勘違いしてしました。卵管の同定のコツ、勉強になりました！
アウトプットありがとうございます。
卵巣腫瘍が破裂することもありますが、画像として捉えられるのは、卵巣腫瘍外に破裂する場合がメインですね。
来週もよろしくお願いします。
婦人科は本当に苦手です・・今日の症例、とても勉強になりました。もちろん巨大腫瘤があるというのは気づいたのですが、造影不良については、そういう腫瘍なのかなーとくらいにしか思わず・・・捻転を示唆する重要な所見として頭に入れておきます。
昨日の晩から痛くなったという病歴だから、この大きい腫瘤はひっかけなのではないか？ と変に勘ぐってしまって、右側結腸にみえた憩室のほうを原因と疑ってしまいました。
子宮との連続性、造営効果などの所見を頭にいれて、もしこのような症例に出会った時に、捻転の可能性を想起できるようにしたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞捻転を示唆する重要な所見として頭に入れておきます。
そうですね。造影不良を所見として取り、
漿膜下子宮筋腫茎捻転
卵巣腫瘍の捻転
をまずは鑑別に挙げる必要があります。
是非次に活かしてください。
またまたやらかしてしまいました(泣)。
子宮前方の巨大腫瘤で、漿膜下筋腫とまではわかったのですが、強い症状と腹水の量から考えて、捻転を考慮して読影しなくてはいけなかったです。
腹水の量に疑問をもちながら、安易に赤色変性と考えてしまいました。
質問です。
１）子宮筋腫の赤色変性はCTで高吸収にみえるのでしょうか？
２）右肺動脈下葉枝に造影不良な血管があるように思い、血栓症を疑い、両側大腿静脈にも血栓があるように思ったのですが、これは妄想ですか？MRIの造影をみると、大腿静脈の血栓は読み過ぎだと思いましたが。
恥かきついでにご教示いただければ幸いです。
アウトプットありがとうございます。
＞１）子宮筋腫の赤色変性はCTで高吸収にみえるのでしょうか？
赤色変性のCT所見についてはまとまった報告がないのですが、
・単純CTで高吸収（発症からの経過にもよるが辺縁部から高吸収になる）
・造影効果の欠損
という所見がMRI所見から類推されます。
ただし、赤色変性を起こしていなくてもCTでは造影効果がはっきりしない場合もあるので注意が必要です。
（マルチスライスCTによる腹部救急疾患の画像診断P130）
>２）右肺動脈下葉枝に造影不良な血管があるように思い、血栓症を疑い、両側大腿静脈にも血栓があるように思ったのですが
肺動脈の血栓の有無
深部静脈血栓の有無
については、それぞれに最適化されたタイミングでの撮影が重要で、
そのタイミングで撮影されていない場合の評価は困難だと考えてください。
ただし、肺動脈の血栓については、今回の平衡相のタイミングの造影CTにおいて、
本幹など太い部分ですと評価可能です。
また太い部分の場合は単純CTでも指摘可能なことがあります。
深部静脈血栓の有無についての注意点としては
こちらの動画で触れています。
https://player
丁寧なご説明ありがとうございます。
タイミングの問題か、とは思っていたのですが、理解できました。
勉強になります。
症例ありがとうございます。
骨盤腔内の婦人科腫瘍と思いましたが、モノがわからず卵巣腫瘍疑いとしてしまい、漿膜下子宮筋腫の診断できませんでした。
ところで、盲腸～上行結腸に憩室が散見するように見えましたが、腸管との連続が一部見られないように思います。
円形の石灰化様から、TIPSで学んだ腹膜ネズミでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞骨盤腔内の婦人科腫瘍と思いましたが、モノがわからず卵巣腫瘍疑いとしてしまい、漿膜下子宮筋腫の診断できませんでした。
卵巣腫瘍なのか子宮筋腫なのかは難しいところですね。
捻転している可能性がわかればOKなのですが。
＞ところで、盲腸～上行結腸に憩室が散見するように見えましたが、腸管との連続が一部見られないように思います。
円形の石灰化様から、TIPSで学んだ腹膜ネズミでしょうか？
いずれも憩室で良いかと思いますが、一部脂肪組織のものは腹膜垂を見ているのかもしれません。
腹膜ネズミは、腹膜垂が脱落して腹腔内を移動するものなので、脱落しているかどうかはちょっとわからないですね。
ダグラス窩などに石灰化として認めていたらわかりやすいですが
関連
https://imaging-diagnosis.com/view/xV7iXrkJ
https://imaging-diagnosis.com/view/Yk5AHGDc
大きな腫瘤は卵巣（腫瘍or出血）かと思いましたが、子宮筋腫とは考えませんでした。。。
アウトプットありがとうございます。
卵巣腫瘍なのか子宮筋腫なのかは難しいところですが、今回のケースではいずれにせよ捻転の可能性を考えたいところです。
婦人科系疾患のCTがとても苦手です。
卵巣の同定のコツを教えて頂けると幸いです。
女性の骨盤腔内臓器(子宮、卵巣、膀胱など)の見方の動画を可能でしたら作って欲しいです。
アウトプットありがとうございます。
私も苦手です(^_^;)
CTでは卵巣が同定できないこともしばしばあります。
やはり骨盤はMRIでないと厳しいことが多いですね。
卵巣の同定については症例18でこちらの動画を追加しました。
本日もありがとうございます。
子宮筋腫の造影効果が悪いなと思ったのですが、スルーしてしまいました^^;
こういうのがすごくヤバいと思うので、現場でしないように気をつけたいです。
左右の傍結腸溝付近の腹膜は肥厚していると考えていいですか？
アウトプットありがとうございます。
＞こういうのがすごくヤバいと思うので、現場でしないように気をつけたいです。
婦人科疾患はCTでの診断は難しいことが多いですが、救急疾患になりうる婦人科疾患は限られていますので、他に原因となりそうな異常所見がない場合は、それらの可能性がないかを考慮しましょう。
＞左右の傍結腸溝付近の腹膜は肥厚していると考えていいですか？
左右の傍結腸溝には腹水貯留を認めていますが、腹膜に造影効果は認めない(あっても非常に軽微)ので肥厚しているとは言えません。
ありがとうございます。
何度もすみません。
今回の場合、腹膜に沿って腹水が貯留していることにより腹膜が肥厚しているように見えるだけ。だから、造影効果が増強していることを併せて確認することが大切という認識で大丈夫ですか？
(となると、単純CTだけだと腹膜が肥厚しているのか、腹水が貯留しているのかの判断はより困難となるということでしょうか？)
＞今回の場合、腹膜に沿って腹水が貯留していることにより腹膜が肥厚しているように見えるだけ。だから、造影効果が増強していることを併せて確認することが大切という認識で大丈夫ですか？(となると、単純CTだけだと腹膜が肥厚しているのか、腹水が貯留しているのかの判断はより困難となるということでしょうか？)
そうですね。単純でも腹膜の肥厚がわかることがありますが、造影でより明瞭化します。
今回は両側傍結腸溝には腹膜の肥厚ははっきりしませんが、91 / 125などの横行結腸の腹側の腹膜は肥厚しています。
あとはやはり症状が重要で、今回は反跳痛もありますので、総合的に局所的な腹膜炎を生じているのだろうと判断することができます。
腹膜炎の判断は難しく、全身状態が悪い場合や、全身の浮腫が強い場合など腹膜が肥厚して見えることもありますし、画像で腹膜が肥厚しているように見えるので腹膜炎が疑われると思っても、臨床的には腹膜炎はないと判断されることもあります。腹膜炎の診断においては、画像はあくまで補助的と考えましょう。
なるほど！確かに91/125の横行結腸腹側の腹膜は造影効果がありますね。
あくまで画像は補助的なもので、画像だけでは判断が難しいこともあるということを忘れないようにします。
手持ちの数少ない書籍をあたってみましたが、よく分からなかったので助かりましたm(_ _)m
お忙しい中ありがとうございます。
＞手持ちの数少ない書籍をあたってみましたが、よく分からなかったので助かりましたm(_ _)m
お忙しい中ありがとうございます。
書籍などにはあまり記載がないと思います。
つまり、肥厚があれば腹膜炎だとは言えないためだと思います。
他の方もおっしゃっているように自分も卵巣腫瘍と考えてしまいました。というのも症例18で学んだ卵巣腫瘍茎捻転でも同様に腫瘍が子宮と連続しているかのような所見があったからです。そのため自分の場合はなかなか”連続性”では判断がむつかしいのかなと思っております。
そこでざっくりした判断方法ですが腫瘍の内部の構造が奇形種っぽいか（脂肪など他の成分を含む）、筋腫っぽい（造影は不均一だがおそらく同成分っぽい）かで判断するという方法は駄目でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞そのため自分の場合はなかなか”連続性”では判断がむつかしいのかなと思っております。
可能ならば冠状断像や矢状断像も参考にしたいところですが、それでも難しいことは多いです。
＞そこでざっくりした判断方法ですが腫瘍の内部の構造が奇形種っぽいか（脂肪など他の成分を含む）、筋腫っぽい（造影は不均一だがおそらく同成分っぽい）かで判断するという方法は駄目でしょうか？
筋腫でも不均一なことがあったり、変性筋腫など例外はありますが、大まかにはそれで良いと思います。
今回重要なのは、子宮筋腫であれ、卵巣腫瘍であれ、捻転していると言うことに気づいて、婦人科にコンサルトできるかというところですね。
確定診断は婦人科によるエコーやMRIでとなります。
上行結腸～横行結腸～下行結腸まで三層構造を伴う壁肥厚があるように思えますが、いかがでしょうか。腸間膜の脂肪織濃度の上昇があまりないので、炎症は起こっていない様にも思えます。腹水も多いし、症例37でやったばかりの偽膜性腸炎またはO157出血性大腸炎かしら？と思いましたが、S状結腸～直腸に液貯留が多くなくて、やっぱり違うかな、とも思いを巡らせました。
アウトプットありがとうございます。
＞上行結腸～横行結腸～下行結腸まで三層構造を伴う壁肥厚があるように思えますが、いかがでしょうか。腸間膜の脂肪織濃度の上昇があまりないので、炎症は起こっていない様にも思えます。
難しいところですが、もし骨盤内の所見がなければ、所見としては取っても良いかもしれません。
実際はこれくらいの肥厚は正常範囲でも見られることがあって難しいですね。
粘膜下層は確かに少し肥厚しているのですが、粘膜も少し厚く見え、これまで見てきたような結腸炎よりは目立たないですね。
＞症例37でやったばかりの偽膜性腸炎またはO157出血性大腸炎かしら？と思いましたが、
それにしては壁肥厚が軽度すぎますね。
＞S状結腸～直腸に液貯留が多くなくて、やっぱり違うかな、とも思いを巡らせました。
偽膜性腸炎またはO157出血性大腸炎では腹水貯留を認めることが多いので、腹水自体はこれくらいでも矛盾しませんね。
ただし、今回は骨盤内の所見に気づきたいところです。
いつも勉強になっております。
今回婦人科疾患も考えなければならないなぁと思いながらも、子宮との連続性に気づかなかったことに加えて膀胱がしっかり同定できず、膀胱破裂を疑ってしまいました。膀胱は筋腫に圧排されているのか、筋腫の下方の腹水濃度に埋もれているのか上手く判断できませんでした。初歩的な質問で申し訳ありませんが、どのスライスの位置か教えて頂けたら幸いです。
アウトプットありがとうございます。
膀胱の場所はこちらになります。