腹部救急画像診断 症例29

症例29

【症例】10歳代男性
【主訴】バイク事故で全身打撲

所見が少ない症例ですが、その所見を見落とさないようにしましょう。

まずは単純CTです。

左の腎周囲筋膜（Gerota筋膜）の肥厚を認めています。

これくらいならば生理的にも認めることがありますが、

  • 左右差がある点
  • 年齢が若い点（生理的に見られるのは通常高齢者）

から、異常所見です。

また左腎周囲には脂肪織濃度上昇を認めています。

以前あったように、腎盂腎炎でしょうか？
主訴や臨床像が全然違いますね。考えるべきは臓器損傷です。

その目で見ると、腸管との境界がわかりにくいですが、左腎の表面に高吸収域を認めており、血腫を疑う所見です。
腎損傷がうたがれます。

続いて造影CTです。

これも微細な所見ですが（thin sliceがあればもっとわかりやすいのかもしれませんが）、左腎に楔状の造影不領域を認めています。

また、単純CTと合わせるとこの腎の表面に血腫がありそうです。

冠状断で見てみましょう。

冠状断では左腎の腹側（前方）に楔状の造影不領域を認めており、その範囲はわずかです。

日本外傷学会の腎損傷分類2008によると腎損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

  • Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
  • Ⅱ型　表在性損傷
  • Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

の3つです。

今回は腎外への出血があり、被膜の損傷はあるが、皮質に止まる損傷と判断し、

上の、Ⅱ型の表在性損傷と診断されました。

また、脾臓にも実質内に単純CTで高吸収→造影CTで淡く抜ける部位があります。

Ⅰ型　被膜下損傷であり、実質内に血腫を認めていますので、Ⅰb型となります。

診断：左腎損傷（Ⅱ型）+脾損傷（Ⅰb型）

※保存的に加療されました。

3日後の造影CTです。

来院時と比べると造影不領域が増大し、明瞭化しています。（ちなみに脾損傷もやや明瞭化しています）

この状態ですと診断は容易ですね。

関連：腎損傷とは？分類・症状・治療の徹底まとめ！

その他所見：とくになし。

症例29の動画解説

腎損傷について

※参考文献が日本外傷学会の脾損傷分類2008となっていますが、正しくは日本外傷学会の臓器損傷分類2008もしくは、日本外傷学会の腎損傷分類2008となります。

症例29のQ&A
脾損傷もあるよう見えましたがいかがでしょうか。
さきほど、全ての症例の副所見を記載していたところ、脾損傷もありますね。
追記しました。ありがとうございます。
単純でも造影でも所見が全くわかりませんでした。外傷なので、腎臓も脾臓も見たつもりだったのですが…。小さな所見ですが、解説を読んでから見るとよくわかります。次からは、今回のような所見がないかという目で気をつけて見ます。
若い方で脂肪も少なくちょっと見にくい症例でしたね。
脾損傷わかりましたが、腎損傷も見る様に、気を付けます。
ちょっと見えにくい症例でした。
腎臓の所見は苦手なようで気づくことができませんでした。難しかったです。
ちょっと見えにくい症例でした。
難しかったです、脾損傷（Ⅰb型）はわかったのですが、腎損傷は見たことがなかったこともあり左腎周囲筋膜の肥厚や表面の高吸収域、楔状の造影欠損に気づきませんでした
優位な所見が一つあると他の所見を見落としやすくなるので気をつけようと思います
全体的にちょっと見えにくい症例でしたね。
「Gerota筋膜の肥厚」自体も何度も耳にし、所見も見た記憶がありますが、
まだ定着していなかったようです(-_-;)脾臓もノーマークでした(・・;)
ただ、脾臓の血種の変化は理論とよく合致して面白いですね。
よく覚えておきます(^▽^)/膀胱背側にゆらゆら～、もやもや～っとしたものが見えて、
どうしても出血に見えてしまうのですが、これはどうなっているのでしょう？(・・;)
ご教示いただけますと幸いです
＞「Gerota筋膜の肥厚」自体も何度も耳にし、所見も見た記憶がありますが、
まだ定着していなかったようです(-_-;)前腎筋膜とか後腎筋膜とかいろいろ言い方もあるので混同しやすいですね。＞膀胱背側にゆらゆら～、もやもや～っとしたものが見えて、
どうしても出血に見えてしまうのですが、これはどうなっているのでしょう？(・・;)
ご教示いただけますと幸いですこれですね。尿管から造影剤が膀胱に出ている様子ですね。よく見られる所見です。
腎損傷を見逃して膀胱と腹水がつながっているように見えたので膀胱損傷と思ってしまいました．
膀胱内の高吸収は造影剤ですね。
前回の症例での脾臓損傷が頭にあり、脾損傷がわかったのですが、腎の指摘ができませんでした。
またもや、初めに感じた所見ばかりに気を取られてしまい、見逃しです。反省です。
私も一つ見つけて安心することがよくあるので反省です。
脾臓に低吸収の所見があるけど、気のせいかな…と完全にスルーしてしまいました。腎臓についてもしかりです。今後もたくさん画像を見て慣れていきたいです。
今回はそれが所見ですね。
腎損傷には気付けましたが、脾損傷を見逃してしまいました。
私もよくやります(;ﾟロﾟ)
外傷について、いままで外傷が運び込まれる病院で働いたことがなく、病歴から臓器損傷の可能性を考えはしたものの、どういう所見を見つけに行くかがわからなかったので、大変勉強になりました。
うちも外傷はあまり多くないので作りながら私も学びが多いです(^o^)
お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。

過去のコメント

  1. 大変勉強になりました。
    今回の症例は若年者ということもあり、脾臓が腫大しているようにも見えたのですが、この年齢では正常範囲でしょうか。
    また、各年齢で脾腫大の判断基準となるものはありますでしょうか。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞今回の症例は若年者ということもあり、脾臓が腫大しているようにも見えたのですが、

      少し大きいかもしれませんが、若年者であることを考慮すると普通くらいかなと思います。
      若年者の場合長径10cmを超えることはしばしばあります。

      ＞また、各年齢で脾腫大の判断基準となるものはありますでしょうか。

      年齢別というのはありません。若い方は大きくても有意と取らないことが多いです。

      脾腫の基準は、最大径が10cm以上やspleen indexが知られていますが、基礎疾患や年齢などを考慮して判断することが必要で、実際は結構難しいことがありますね。

      関連：
      https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/3312

      返信

  2. 全然分からずに、膀胱内の液貯留が目立っていたので脊髄損傷かな？と思ってしまいました。
    腎臓、脾臓ともに異常があると思って細かく見ていく・左右差をきっちり確認するのが大切だと学びました。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞腎臓、脾臓ともに異常があると思って細かく見ていく・左右差をきっちり確認するのが大切だと学びました。

      そうですね。外傷で単純CTしか撮影できないこともあると思いますが、臓器損傷を疑う所見がないかを全臓器隈無く観察することが必要ですね。

      返信

  3. 腎損傷見逃してしまいました。腎周囲の変化の左右差や皮膜の連続性の確認が大事ですね。

    2点お伺いしたいのですが、
    ・脾臓内血腫は脾嚢胞？とも思ってしまいましたが、単純CTで高吸収であることが鑑別のポイントでしょうか？
    ・消化管出血などの『出血』と腎損傷などの『血腫』はどちらも単純CTではHDAとなりますが、造影CTでは前者は造影剤漏出のためHDAになり、後者は造影不良のためLDAになるという理解で宜しいでしょうか？

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞脾臓内血腫は脾嚢胞？とも思ってしまいましたが、単純CTで高吸収であることが鑑別のポイントでしょうか？

      そうですね。腎臓では複雑性嚢胞といった高吸収嚢胞を認めることがしばしばありますが、脾臓では通常ないので、単純CTでの高吸収は脾損傷を疑う所見といえます。ただし、時間が経つと低吸収となるので、脾損傷＝高吸収というわけではありません。これは脾臓に限らず腎臓や肝臓でも同様です。

      ＞消化管出血などの『出血』と腎損傷などの『血腫』はどちらも単純CTではHDAとなりますが、造影CTでは前者は造影剤漏出のためHDAになり、後者は造影不良のためLDAになるという理解で宜しいでしょうか？

      脾臓などの臓器損傷の場合は、本来染まるべき正常な脾実質が損傷を受けており造影効果を認めないため周囲正常実質と比べると低吸収となります。ただし、仮性動脈瘤や血管外漏出像を臓器損傷においても認めることがあるのでその場合はその部位は造影効果を有する高吸収となりその周囲に損傷を受けている実質が低吸収となります。

      返信

      1. 丁寧なご回答ありがとうございました。臓器損傷において、Extravasationと損傷による造影不良域をしっかり区別して読影したいと思います。
        腎損傷に関して追加でもう1つお伺いしたいのですが、
        ・今回の解説動画内で「被膜外に出血した場合でもloose spaceである後腹膜血腫となりタンポナーデ効果が期待できる」とありましたが、腎損傷のⅠ型（被膜下・実質内血腫）は、症例24の解説動画内の部位別出血リスクにおいては組織構築がきつい空間（tight space）に該当するという理解で宜しいでしょうか？

        返信

        1. アウトプットありがとうございます。

          ＞「被膜外に出血した場合でもloose spaceである後腹膜血腫となりタンポナーデ効果が期待できる」とありましたが、腎損傷のⅠ型（被膜下・実質内血腫）は、症例24の解説動画内の部位別出血リスクにおいては組織構築がきつい空間（tight space）に該当するという理解で宜しいでしょうか？

          腎実質は症例24の表には入っていませんが、tight spaceに相当するのだと考えられます。
          被膜外だとしてもloose spaceですので、腹腔内出血のように急激に広がることは考えにくいのが通常です。特に若年者の場合はです。

          返信

  4. 日々大変勉強になる症例、解説ありがとうございます。
    一点質問させてください。
    この症例では膀胱内に液体貯留が著明で造影効果も一部あるように思ったのですが、これは腎損傷による出血が下に降りてきたものでしょうか、あるいは膀胱損傷などあるのでしょうか。膀胱壁をよく見てみたのですが自信がなく、ご教示いただければ幸いです。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞膀胱内に液体貯留が著明で造影効果も一部あるように思ったのですが、これは腎損傷による出血が下に降りてきたものでしょうか、あるいは膀胱損傷などあるのでしょうか。

      単純CTではそのような所見を認めていませんので、造影剤が腎から膀胱へ尿として降りているものですね。

      関連する記載を解答に記載していますので、是非こちらに取り組んでみてください。
      https://imaging-diagnosis.com/view/x8UCKbE2

      ちなみに単純CTが骨盤底まで撮影されておらず膀胱の途中のスライスで切れていますが、撮影した技師さんのミスなのかもしれません。
      もとのデータでもそのようになっていました。

      返信

  5. 右尿管の生理的狭窄部がわかりやすい症例ですね。教科書にも掲載できそうな。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      総腸骨動脈交叉部のところでしょうか？確かにわかりやすいですね。

      返信

  6. 脾損傷についてですが、今回はextravasaitonの所見はないということでいいでしょうか？早期相で低吸収に見える部位の横に周囲よりも高信号に見える部位があるのですが、これは染まりのムラなんでしょうか？
    また、出血が造影で低信号に見えるというのも少し疑問に思ったのですが、元々単純CTで出血が高信号に見えて、造影すると周囲の造影効果により低吸収に見えるのでしょうか？もしくは出血というより損傷による欠損として抜けるように見えるということでしょうか？
    質問が漠然としていて申し訳ないですが、よろしくお願いします。

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞今回はextravasaitonの所見はないということでいいでしょうか？早期相で低吸収に見える部位の横に周囲よりも高信号に見える部位があるのですが、これは染まりのムラなんでしょうか？

      確かにありますね。平衡相においても相対的に高吸収に見えます（が、その範囲は少なくとも増えていない）ので、仮性動脈瘤があるのかもしれません。

      ＞元々単純CTで出血が高信号に見えて、造影すると周囲の造影効果により低吸収に見えるのでしょうか？もしくは出血というより損傷による欠損として抜けるように見えるということでしょうか？

      出血部位は高吸収に見えますが、出血を伴っていない損傷部位は損傷による欠損として抜けるように見えると考えてください。

      返信

  7. 今回の異常所見は捉えることができませんでした。
    15-16，79-80，121-122/189で肝表面にfree airがあるように思われ、どこの消化管損傷なのだろうかと探していました。
    見直してみてもそう見えてしまいます。

    返信

      1. ありがとうございました。Free airでなく脂肪だとわかりました。腹部外傷でしたので、思い込みが強かったです。実際の場面では濃度調整をしないといけませんね。大変勉強になりました。

        返信

  8. 自分も血腫について、単純CTで高吸収、造影CTで低吸収をしめすことに疑問をもったのですが、、
    前の質問の解答にもありますが、単純CTで見えていた血腫である高吸収域は相対的に造影CTで低吸収になっており、同部位の臓器損傷によっても低吸収なので、結果、造影CTで低吸収で見えるということでしょうか？
    つまり、血管外露出は高吸収、臓器損傷による血腫は低吸収となるということですか？

    返信

    1. アウトプットありがとうございます。

      ＞単純CTで高吸収、造影CTで低吸収をしめすことに疑問をもったのですが、、

      単純CTで高吸収な部位→造影CTでも高吸収（仮性動脈瘤や血管外漏出があればさらに高吸収）
      単純CTで淡い低吸収な部位→造影CTでも低吸収で周りの正常実質は造影されるので単純CTよりもより明瞭な低吸収として描出される

      ということです。

      単純CTで高吸収な部位が、造影CTで低吸収に見えるという意味ではありません。
      ただし、単純CTで高吸収な血腫も時間が経過すると低吸収となるので注意が必要です。

      返信

      1. 何度も似たような質問をご容赦下さい。

        「単純CTで高吸収な部位が、造影CTで低吸収に見えるという意味ではありません。」
        に関してですが、

        症例29の脾損傷（被膜下損傷）部は、
        ＠単純CTでは血腫（CT値は40〜70HU位？）のため、周囲の正常脾臓実質よりもhigh
        ＠造影CT（平衡相）では損傷のため造影されず、一方、周囲の正常脾臓実質は造影効果を有するため、損傷部のCT値自体は変わらないが、相対的にlowに見えるという理解で宜しいでしょうか？

        返信

        1. アウトプットありがとうございます。

          その認識で概ねよいです。

          ＞損傷部のCT値自体は変わらないが

          少しは造影されているので変わらないというわけではないですが、正常な脾臓実質よりは造影されていないので低吸収に見えます。