腰痛の原因
腰痛の70％は原因不明。
4%→椎間板ヘルニア
4%→脊椎圧迫骨折
3%→脊柱管狭窄症、
3%→脊椎すべり症
0.7%→悪性腫瘍
0.01％→化膿性脊椎炎
なので、わからないものは急性腰痛症と診断する。
※予後 1週間で約50%、2-4週間で約90%が回復！
・初療では3つに分類する
①怖い腰痛
②根性坐骨神経痛を伴う腰痛
③それ以外→急性腰痛症＝楽勝
腰痛の鑑別
・腎盂腎炎：発熱、CVAの打痛
・尿管結石：腰からソケイ、陰嚢への放散痛、エコーで水腎症
・腎梗塞：心房細動、血尿
・腹部大動脈瘤破裂：ショック、下肢麻痺※
※Adamkiewicz artery(神経根動脈→前脊髄動脈となる)の破綻。
・腸腰筋膿瘍：発熱、股関節屈曲による痛み。
・帯状疱疹初期：皮膚表面のピリピリした痛み。
・胸腰椎移行部骨折：腰部下方の痛み(→椎体の打痛チェック)
腰痛の赤旗徴候(red flags)
・1カ月以上続く腰痛
・夜間の安静時痛→癌や炎症を疑え！
・50歳以上→癌
・70歳以上→圧迫骨折(すぐ起こる。背伸び、揺れ、農作業など)
・癌の既往
・体重減少
・脊椎の打痛
・発熱、尿路感染→化膿性脊椎炎に発展することも
・外傷の既往
・馬尾神経圧迫症状(膀胱傷害)
・ステロイド使用→圧迫骨折のリスク
各論① 急性腰痛症
問診と身体所見：
・腰部筋肉に圧痛(±大腿後面までの下肢痛)、
・神経症状なし、若年者、基礎疾患なし
※下腿までいくと神経根症状の可能性あり。
腰椎単純X線：骨転移などの他の疾患を否定
【治療】
・安静・臥床(2日以内)
・疼痛のコントロール ボルタレン®25mg or 50mg坐薬 頓用
※以下はエビデンスレベルは低い。
・トリガーポイント(筋肉に打つ。脊髄には間違っても打つな。)押して一番痛いところに垂直に23Gを根元まで
・ネオビタカイン注シリンジ5mlを2A ←シリンジ付き or
・2％キシロカイン5ml を打つ。両者の使い分けは特になし。
・痛みが強ければ、コルセットも考慮。
→後日整形外科受診
各論② 根性坐骨神経痛
・椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、脊椎すべり症
・SLRテスト(でより下肢痛悪化)
・下肢の神経所見
・痛みが膝裏を超えて、足や趾まで至り、片側下肢痛が腰痛より強い。
・腰椎単純X線：骨転移などの他の疾患の否定
・確定診断：MRI
※椎間板ヘルニア・・・腰部屈曲、起立、着席で腰痛増悪、背部伸展で軽快。
※脊柱管狭窄症・・・ヘルニアの逆。
・下肢の神経診察
ﾍﾙﾆｱの95%はL5/S1、L4/5が関与→L4,5,S1の神経症状を診察できればOK。
①腱反射
②知覚
③筋力
+SLR
①腱反射所見(患者は座位)
(1)膝蓋腱反射(PTR：patellar tendon reflex)→L4(大腿④頭筋でL④)
(2)アキレス腱反射(ATR)→S1(AchilleS’①)
②知覚所見
下腿内側→L４、
外側→L５、
足背部→L５、
外踝、足底→S１
③筋力
・足関節の内反(内側に足底を向ける)→L４
・足関節背屈→L４
・足趾背屈→L5(足趾⑤本反ってL⑤)
・足関節外反(外側に足底向ける)&底屈→S１
・足趾底屈→S１
でそれぞれ低下を確認。
簡単には、
・つま先立ちができるか→S1
・踵立ちができるか→L4,5
をチェックすればよい。
治療
・急性腰痛症と一緒。ただし、
脊髄損傷や馬尾症候群
・膀胱直腸障害(尿閉、頻尿、overflow incontinece)
・下肢の運動知覚障害
・臀部知覚障害(saddle anesthesia)
があるときは、整形外科へ緊急コンサルテーション
各論③ 圧迫骨折
【診断】
・問診と身体所見：椎体の叩打痛
※胸腰椎移行部骨折の場合、痛みは腰部下方に感じることが多いので注意が必要!
・胸腰椎単純X線：椎体圧迫像(Th12,L1が好発)
【治療】
・急性腰痛症と同じ。基本は整形外科入院。帰れるなら帰ってもよい。
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