超選択的TACE(Ultraselective TACE)とは？TACEの手技・合併症・CTの読み方

先に結論：超選択的TACE(Ultraselective TACE)

TACE(経カテーテル動脈化学塞栓療法、日本では「テース」と読むことが多い)は、肝動脈からリピオドールと抗癌剤を入れ、塞栓物質で動脈を止める肝細胞癌の治療です
TACEで再発しやすいのは、門脈血の逆流・動脈どうしの吻合・肝外側副路によって腫瘍が生き残るためです
超選択的TACEは亜々区域枝より末梢までマイクロカテーテルを進め、リピオドールが腫瘍周囲の門脈枝に入るまで注入してから、ゼラチンスポンジで動脈を止める方法で、動脈と門脈の両方を小範囲で塞栓します
腫瘍を確実に治療しつつ正常肝の損傷を最小限にでき、側副路も積極的に塞栓します。合併症として肝梗塞・胆管壊死などに注意します

TACEとは(種類と手技の流れ)

TACE(transcatheter arterial chemoembolization)は、肝細胞癌が主に肝動脈から栄養されることを利用した治療です。大腿動脈などからカテーテルを入れ、血管造影やコーンビームCTで栄養血管を確かめてから薬剤と塞栓物質を注入します。リピオドールと抗癌剤の混合液+ゼラチンスポンジで行うcTACEと、薬剤を含ませたビーズを使うDEB-TACEがあり、212例の比較試験(PRECISION V)では奏効率に有意差はなく、DEB-TACEで重い肝障害が少なかったと報告されています(Lammer 2010)。

・患者背景と手技内容がさまざま

・局所再発が多い→単に肝動脈を塞栓するだけではHCCは完全壊死にはならないから。なぜか？

動脈塞栓前後の門脈血の関与
肝内外での動脈動脈吻合の存在
肝外側副路の関与

があるから。

TACE後の腫瘍再発のメカニズムは？

・門脈で栄養される腫瘍部分は動脈塞栓後にも残存する。

・腫瘍の導出血管や類洞からの門脈血の逆流が腫瘍の残存を助ける。

・動脈吻合を介した側副路からの動脈血も腫瘍の残存を助ける。

その結果、

・残存腫瘍は増大し、不完全に塞栓された動脈や近傍の動脈、肝外側副路から栄養されるようになる。

・動脈が完全に閉塞し、肝外側副路も発達できない場合には門脈から栄養されるようになる！？

では、TACEの治療効果を高めるためには

・門脈側(排出門脈血流域) も塞栓する

・塞栓範囲と肝動脈損傷を最小限にする (肝予備能の温存と経血管的治療期間の延長)

・肝外側副路( 動脈動脈吻合) を積極的に塞栓する。

つまり、超選択的なカテーテル挿入(Superselective catheterization)

TACEにおけるLipiodolの意義

・Lipiodolは半液状の塞栓物質である。

・肝動脈から注入されたLipiodolは胆管周囲動脈叢や、腫瘍の排出血管を通って門脈内に流入する。

・動脈血流遮断時には周囲の門脈枝や類洞から腫瘍内への門脈血の逆流が生じる。

・Lipiodolはこの逆流をブロックし、経門脈性播種の生じやすい領域を予防塞栓する。・Miyayamaらの報告では、TACE中に門脈枝が塞栓領域全体まで描出された群の12か月局所再発率は7.9%で、腫瘍近傍のみ描出群24.8%、描出なし群85.7%より有意に低かった。

・Lipiodolは動脈-動脈吻合を通過する。

超選択的塞栓術(UltraselectiveTACE)

・概念: 腫瘍を含む小領域での動脈門脈同時塞栓を目指す。

・適応: 主に5cm以下程度の小型肝細胞癌

・手技の特徴
1 . 亜々区域枝より末梢までマイクロカテーテルを挿入(ASAHI　Veloute[1.7-F],ProgreatΣ[1.9-F])

2 . Lipiodol抗癌剤混合液を塞栓領域の門脈枝が描出されるまでゆっくり注入*

3 . 細かく破砕したゼラチンスポンジにて動脈血流を十分に遮断。2022年の国際専門家コンセンサス(INSPIRE)では、cTACEは可能な限り1.5〜2.0Frのマイクロカテーテルによる超選択的cTACEで行い、病変5個未満・2区域以内・最大径5cm未満が理想的な対象とされた。コーンビームCTで腫瘍と栄養血管を同定して腫瘍全体を覆うこと、6か月以内の2回の超選択的cTACEで効果が得られなければTACE不適として他の治療を検討することも推奨されている。

*早期に血流が停滞した際はリドカインやPGE1注入、可能であればカテーテルを末梢に進める。

症例　超選択的TACEを行った小さな肝細胞癌

超選択的TACE 肝細胞癌血管造影とCT
引用：Miyayama S. Clin Mol Hepatol 2019(Figure 1)

(A)A3の枝の造影で、曲がりくねった栄養動脈から腫瘍濃染がみられます。(B)栄養動脈の手前からリピオドール混合液を入れましたが、門脈が十分に描出される前に動脈の流れが止まりました。(C)注入を止めてマイクロカテーテルをさらに末梢へ進め、再注入しました。(D)超選択的cTACEの間に門脈枝がリピオドールで強く描出されています。(E)1週間後の単純CTで腫瘍にリピオドールが密に集積し(矢印)、(F)2年6か月後の動脈相CTで再発はありません。(出典:Miyayama S. Clin Mol Hepatol 2019, Figure 1, CC BY-NC 3.0)

効果的なTACEを行うポイント

・限局例ではできる限り栄養血管を選択し、門脈内にLipiodolが流入するまで塞栓する。

・末梢側の栄養血管から塞栓する。

・関与の少なそうな栄養血管から塞栓する。

・安全域を確認(意識) しながら過不足のない塞栓を行う

・区域診断を間違えない( 特に尾状葉)

・側副路を的確に塞栓する。

UltraselectiveTACEの合併症

・肝梗塞・肝萎縮

・胆管壊死( 狭窄)

・ APshunt

TACEの合併症と治療後CTの読み方

リピオドールを使ったTACEの系統的レビュー(15,351例)では、最も多い副作用は肝酵素の異常、次いで塞栓後症候群(発熱・腹痛・吐き気など)で、治療に関連した死亡は0.6%、主な原因は急性の肝不全でした(Lencioni 2016)。
治療後のCTでは、腫瘍内にリピオドールが濃く均一にたまっているほど効果が期待でき、集積の欠け(洗い出し)や動脈相で造影される部分は残存・再発を疑います。摘出肝との対比でも、腫瘍壊死の程度はCTでの動脈血流の消失やリピオドールの洗い出しと関連していました(Herber 2008)。

参考文献

Miyayama S, Matsui O, Yamashiro M, et al. Ultraselective transcatheter arterial chemoembolization with a 2-f tip microcatheter for small hepatocellular carcinomas: relationship between local tumor recurrence and visualization of the portal vein with iodized oil. J Vasc Interv Radiol. 2007;18(3):365-376. PubMed
Miyayama S, Mitsui T, Zen Y, et al. Histopathological findings after ultraselective transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Hepatol Res. 2009;39(4):374-381. PubMed
Miyayama S, Yamashiro M, Ikuno M, et al. Ultraselective transcatheter arterial chemoembolization for small hepatocellular carcinoma guided by automated tumor-feeders detection software: technical success and short-term tumor response. Abdom Imaging. 2014;39(3):645-656. PubMed
Miyayama S. Ultraselective conventional transarterial chemoembolization: When and how? Clin Mol Hepatol. 2019;25(4):344-353. PubMed
Miyayama S, Matsui O. Superselective Conventional Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma: Rationale, Technique, and Outcome. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(9):1269-1278. PubMed
de Baere T, Ronot M, Chung JW, et al. Initiative on Superselective Conventional Transarterial Chemoembolization Results (INSPIRE). Cardiovasc Intervent Radiol. 2022;45(10):1430-1440. PubMed
Lencioni R, de Baere T, Soulen MC, et al. Lipiodol transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: A systematic review of efficacy and safety data. Hepatology. 2016;64(1):106-16. PubMed
Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33(1):41-52. PubMed
Herber S, Biesterfeld S, Franz U, et al. Correlation of multislice CT and histomorphology in HCC following TACE: predictors of outcome. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(4):768-77. PubMed