早期慢性膵炎の診断基準とエコー所見

先に結論：早期慢性膵炎

早期慢性膵炎は、慢性膵炎の確診・準確診に至らない段階で、腹痛・膵酵素異常・飲酒歴・急性膵炎の既往などの臨床項目とEUSなどの軽微な変化から診断する概念です。現在は日本膵臓学会の慢性膵炎臨床診断基準2019で診断します
2019年版のEUS所見は①点状または索状高エコー、②分葉エコー(lobularity)、③主膵管境界高エコー、④分枝膵管拡張の4項目で、①か②を含む2項目以上を早期慢性膵炎の画像所見とします
旧版(2009年)からの主な変更は、飲酒量の基準を1日80gから60gへ、膵炎関連遺伝子異常と急性膵炎の既往を診断項目に追加、早期慢性膵炎に必要な臨床項目を2項目以上から3項目以上へ、EUS所見を7項目から4項目へ整理、MRCP所見の格上げです
腹部エコーは膵石・主膵管拡張など進んだ変化はとらえられますが、早期の軽い変化はEUSでないと捉えにくいです

早期慢性膵炎

早期慢性膵炎の診断基準は、2009年に日本膵臓学会の「慢性膵炎臨床診断基準2009」で世界で初めて示され、2019年に「慢性膵炎臨床診断基準2019」へ改訂されました。現在の診断は2019年版で行います(日本膵臓学会 2019、Shimizu 2022)。

▶慢性膵炎の診断項目(2019年版)

特徴的な画像所見
特徴的な組織所見
反復する上腹部痛または背部痛
血中または尿中膵酵素値の異常
膵外分泌障害
1日60g以上(純エタノール換算)の持続する飲酒歴、または膵炎関連遺伝子異常
急性膵炎の既往

▶慢性膵炎確診: a , bのいずれかが認められる場合。

a、1または2の確診所見
b、1または2の準確診所見と, 3,4,5のうち2項目以上

▶慢性膵炎準確診: 1または2の準確診所見が認められる。

▶早期慢性膵炎：3〜7のいずれか3項目以上と早期慢性膵炎の画像所見が認められる場合(日本膵臓学会 2019)。

3〜7のうち2項目だけで早期慢性膵炎の画像所見を示し、ほかの病気が否定される例は早期慢性膵炎疑診例として、注意深い経過観察が必要とされています。
1・2のいずれもなく、3〜7のうち3項目以上があっても早期慢性膵炎の画像所見がなく、ほかの病気が否定される例は慢性膵炎疑診例とし、EUSを含む画像診断が望ましいとされています。
ほかの膵疾患、特に膵癌・膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)との鑑別が重要です。

旧版(2009年)との違い

	旧版(2009年)	現行(2019年)
腹痛の項目	反復する上腹部痛発作	反復する上腹部痛または背部痛
飲酒の項目	長期間続く多量の飲酒歴(純エタノール換算1日80g以上)	1日60g以上の持続する飲酒歴または膵炎関連遺伝子異常
急性膵炎の既往	項目なし	項目に追加
早期慢性膵炎の臨床項目	3〜6のいずれか2項目以上	3〜7のいずれか3項目以上
EUS所見	7項目のうち(1)〜(4)のいずれかを含む2項目以上	4項目のうち1)か2)を含む2項目以上
膵管像	ERCP像で3本以上の分枝膵管に不規則な拡張	MRCPまたはERCP像で3本以上の分枝膵管に不規則な拡張

改訂では、早期慢性膵炎の診断項目を危険因子の観点から見直し、診断の特異度を上げることがねらいとされました(正宗 2019)。

2009年基準の早期慢性膵炎83例を2年間追跡した多施設前向き研究では、確診に進行したのは4例(4.8%)のみで、進行例はいずれも男性・アルコール性・喫煙者で飲酒を続けていました(Masamune 2019)。
全国調査では、2009年基準で早期慢性膵炎と診断された249例のうち、2019年基準でも早期慢性膵炎だったのは93例(37.3%)で、残りの156例(62.7%)は診断が下がりました(Masamune 2020)。
1施設でEUS画像97例を専門医12人が読んだ検討では、EUS所見による診断の読影者間の一致度(κ値)は2009年基準0.424、2019年基準0.618で、2019年基準のほうが高くなりました(Yamamiya 2021)。

早期慢性膵炎の画像所見

以下のa,bのいずれかが認められる(日本膵臓学会 2019)。

a. 以下に示すEUS所見4項目のうち、1)または2)を含む2項目以上が認められる。

1)点状または索状高エコー(hyperechoic foci [non-shadowing] or strands)：点状高エコーは音響陰影を伴わない縦横3mm以上の点状の高エコー、索状エコーは3mm以上の線状の高エコーで、それぞれ3つ以上で陽性。
2)分葉エコー(lobularity)：線状の高エコーで囲まれた5mm以上の分葉状の所見。3つ以上で陽性とし、連続しているかは問わない。
3)主膵管境界高エコー(hyperechoic MPD margin)：膵管壁の高エコー。膵体尾部で見える主膵管の半分以上の範囲で陽性。
4)分枝膵管拡張(dilated side branches)：主膵管と交通する径1mm以上の拡張した分枝膵管が3つ以上で陽性。分枝型IPMNとの区別が難しいことがある。

b.MRCPまたはERCP像で3本以上の分枝膵管に不規則な拡張が認められる。

MRCPは1.5T以上で撮像し、早期慢性膵炎の診断では分枝膵管を詳しく評価できる3.0Tでの撮像が望ましいとされています(日本膵臓学会 2019)。

旧版(2009年)のEUS所見7項目：

(1)蜂巣状分葉エコー(lobularity , honeycombing type)：実質の分葉状変化が3個以上連続するもの。
(2)不連続な分葉エコー(nonhoneycombing lobularity)：実質の分葉状変化が連続せず散在するもの。
(3)点状高エコー(hyperechoic foci:non-shadowing)：音響陰影を伴わない点状高エコー。
(4)索状高エコー(stranding)：線状の高エコーが見られる。
(5)嚢胞(cysts)
(6)分枝膵管拡張(dilated side branches)
(7)膵管辺縁高エコー(hyperechoic MPD margin)

2019年版では、似た所見である(1)と(2)を「分葉エコー」に、(3)と(4)を「点状または索状高エコー」にまとめ、嚢胞を外して4項目にしました(Yamamiya 2021、Shimizu 2022)。

※国際的には、EUSによる慢性膵炎の診断に2009年のRosemont分類が使われます。主所見は「音響陰影を伴う高エコーと主膵管内結石」「蜂巣状の分葉エコー」で、嚢胞・主膵管拡張(3.5mm以上)・膵管の不整・分枝膵管拡張(1mm以上)・膵管壁の高エコー・索状高エコー・音響陰影を伴わない高エコー・不連続な分葉エコーが副所見とされ、本邦の早期慢性膵炎のEUS所見と多くが共通します。

慢性膵炎のエコー所見(腹部超音波とEUS)

腹部エコーでは、膵石(音響陰影を伴う強い高エコー)・主膵管の拡張や不整・膵実質の萎縮・仮性嚢胞を見ます。
43研究のメタ解析では、慢性膵炎の診断の感度は腹部エコー67%に対しEUS 81%・MRI 78%・CT 75%で、特異度はどれも同程度(腹部エコー98%、EUS 90%など)でした(Issa 2017)。腹部エコーで異常がなくても慢性膵炎は否定できません。

早期慢性膵炎でよくある疑問(Q&A)

Q. 早期慢性膵炎は治りますか？

A. 2009年基準で早期慢性膵炎と診断され2年間追跡した83例では、確診に進んだのは4例(4.8%)で、48例(57.8%)は変わらず、31例(37.3%)はより軽い段階に変わりました。進行例はいずれも飲酒を続けた男性喫煙者でした(Masamune 2019)。禁酒・禁煙が大切です。

Q. lobularityやhyperechoic fociとは？

A. lobularityは膵実質が細い高エコーで区切られ網目状に見える所見、hyperechoic fociは音響陰影を伴わない点状の高エコーで、どちらもEUSで見る所見です。腹痛を繰り返す、脂っぽい便が出るなど気になる症状があれば消化器内科を受診してください。

関連記事：慢性膵炎のCT画像診断と臨床診断基準｜膵石・石灰化・膵管拡張

参考文献

日本膵臓学会. 慢性膵炎臨床診断基準2019. 膵臓. 2019;34(6):279-281. J-STAGE
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