産後出血(PPH)とは、分娩のあとに起こる多量の出血で、原因は4T(Tone・Trauma・Tissue・Thrombin)で整理します。研修医のハジメくんと一緒に、造影CTで「どこから漏れているか」を探す撮り方と読み方、遅れて起こる出血で見る所見、動脈塞栓術へのつなぎ方を整理します。
先に結論
- 産後出血(PPH)とは、分娩のあとの多量の出血。24時間を境に primary と secondary に分け、原因は4Tで考える。
- 造影CTでまず探すのは、動脈相での造影剤の血管外漏出。出血源は膣・腹壁・腹腔内など子宮の外のこともあるので、上腹部から会陰まで読む。
- secondary PPHでは胎盤遺残・子宮復古不全・仮性動脈瘤を見分ける。産後の筋層の太い血管をAVMと決めつけない。
目的から読む: 産後出血とは / 原因の4T / 造影CTの撮り方 / CTの診断能 / primary PPHのCT所見 / secondary PPH(胎盤遺残・仮性動脈瘤) / 動脈塞栓術
産後出血(PPH)とは: 定義と時期による分類
分娩のあとに起こる多量の出血です。いまは分娩方法を問わず「24時間以内に累積1000mL超、または循環血液量の減少を示す症状を伴う出血」とされ、24時間を境に primary と secondary に分けます(Wormer 2024)。
産後出血(postpartum hemorrhage、PPH)は、分娩のあとに起こる多量の出血です。従来は「経腟分娩で500mL超、帝王切開で1000mL超」とされてきましたが、米国産婦人科学会は2017年に、分娩方法を問わず「24時間以内に累積1000mL超、または循環血液量が減ったことを示す症状を伴う出血」へ定義を改めました(Wormer 2024)。出血量は実際より少なく見積もられやすいこともあり、数字だけで判断しないことが勧められています。
PPHは出血が始まる時期で、分娩後24時間以内のprimary(早期)PPHと、24時間以降のsecondary(遅発)PPHに分けます(Wormer 2024)。secondaryの期間は、12週までとする文献(Wormer 2024、Kirsch 2025)と、6週までとする文献(Sierra 2012)があり、定義は一つに定まっていません。この記事では、24時間を境にした2つの分類として扱います。
産後出血は世界的に妊産婦死亡の大きな原因で、最大で死亡の4分の1を占めるとされています(Melamud 2024)。原因の見当をできるだけ早くつけることが重要で、画像診断はその一部を担います。
産後出血の原因: 4Tで整理する
Tone(子宮の収縮不良)・Trauma(産道や血管の損傷)・Tissue(胎盤など組織の残り)・Thrombin(凝固の異常)の4つです。primary PPHで最も多いのはToneの弛緩出血で、複数が重なることもあります(Wormer 2024、Sierra 2012)。
原因の4T
| 4T | 内容 | 画像で手がかりになること |
|---|---|---|
| Tone(子宮の収縮不良) | 弛緩出血(子宮が十分に縮まない)。primary PPHで最も多い原因で、Sierra(2012)は75〜90%としています | 子宮が大きく柔らかく腫れる。造影剤の漏出があるとは限らない |
| Trauma(損傷) | 産道(子宮頸部・膣・会陰)の裂傷、血腫、子宮破裂、手術に関連する血管の損傷 | 血腫と、その中の造影剤の漏出。直腸や膀胱が血腫に押される |
| Tissue(組織) | 胎盤・卵膜の遺残(RPOC)、癒着胎盤 | 子宮内腔の腫瘤、血流の豊富な組織 |
| Thrombin(凝固) | DIC、常位胎盤早期剥離などによる凝固の異常 | 画像より血液検査(フィブリノゲンなど)で判断する |
造影CTはいつ、どう撮るか: 撮影範囲と3つの相
最初は診察と超音波です。造影CTは、子宮収縮薬などで止まらない出血、出血源が分からないとき、腹腔内の出血が疑われるときに追加します(Sierra 2012)。範囲は上腹部から会陰まで、単純・動脈相・後期相で撮るのが一例です。
撮影の組み立ては、施設の体制や患者の状態で変わります。考え方の一例は次のとおりです。
- 撮影範囲：子宮だけでなく、上腹部から会陰部まで。出血が膣や会陰側、腹壁にあることがあるため
- 単純CT：血腫の位置・広がり・量を見る
- 動脈相：出血している動脈の位置と、血管の走行を見る
- 後期相：造影剤の漏れの広がりや、子宮の壁の造影効果を見る
造影CTは、輸液・輸血と初期の止血を進め、搬送と撮影に耐えられる状態で検討します。循環が不安定で出血が続くときは、CTのために緊急の止血(血管造影・塞栓術や手術)を遅らせません。撮る場合も、麻酔科・救急科・IVR医・産婦人科が連携し、循環をモニターしながら素早く搬送する体制が前提になります。
造影CTの診断能: 漏出は見逃しにくいが、確認は血管造影で
動脈の漏出に対する感度・陰性的中率は高く、「漏出なし」は塞栓術が要らない側の手がかりになります。一方で特異度・陽性的中率は低めで、「漏出あり」と読んでも血管造影で確かめる必要があります(Mitsuyama 2022、Aoki 2025)。
造影CTの診断能
| 研究 | 対象 | わかったこと |
|---|---|---|
| Mitsuyama 2022 | 造影CTを撮った産後出血52人 | 動脈の漏出に対して感度100%(15/15)、特異度28.6%(2/7) |
| Aoki 2025 | 造影CTを撮った産後出血94人(多施設) | 血管造影・塞栓術につながる動脈性出血に対して感度95.6%、特異度69.0%、陽性的中率50.0%、陰性的中率98.0% |
| Yamaguchi 2025 | 重症PPH 352人(43施設)、うちダイナミックCT 205人 | 治療抵抗性で動脈の漏出がある型が32.2%(58人)。子宮動脈塞栓術の必要性と強く関連(オッズ比27.74) |
産後出血で造影CTを撮った52人のうち、動脈の血管外漏出を見つける感度は100%(15/15)、特異度は28.6%(2/7)でした(Mitsuyama 2022)。対象が小さい研究で数字の幅は大きいものの、漏出を見逃しにくい一方で、「漏出あり」と読んだ所見が実際の出血と一致するとは限らず、血管造影での確認が必要になる、という性格を示しています。
産後出血94人で造影CTを検討した別の研究では、動脈からの活動性の出血(active arterial hemorrhage、AAH)が血管造影・塞栓術につながるかを調べ、感度95.6%、特異度69.0%、陽性的中率50.0%、陰性的中率98.0%でした。CTで出血が見えたのは44人で、塞栓術まで進んだのは32人(72.7%)です(Aoki 2025)。同じ研究では、子宮以外の部位の出血点として、膣が7人、腹腔内が3人、腹壁が3人ありました。
日本の43施設の後ろ向き研究(重症のPPH 352人)では、ダイナミックCTを受けた205人のうち、治療に抵抗し、CTで動脈の造影剤漏出を認めるタイプが、評価できた症例の32.2%(58人)にありました。このタイプは、漏出のない症例より総出血量が多く(中央値3455mL対2500mL)、子宮動脈塞栓術が必要になった割合も高く(86.2%対28.7%)、塞栓術の必要性との関連が強いと報告されています(オッズ比27.74)(Yamaguchi 2025)。ただし対象は「出血量2000mL超または赤血球輸血10単位超」の重症例で、軽い出血に当てはまるわけではありません。
primary PPHのCT所見: 弛緩出血と産道の損傷
弛緩出血では子宮が大きく腫れ、漏出が見えないことも多いです。産道の損傷では膣のまわりの血腫、直腸・膀胱の偏位、血腫の中の漏出を探し、帝王切開後は子宮の外の血腫も確かめます。
弛緩出血
子宮が十分に収縮しないために、胎盤が付いていた面全体から出血するタイプです。CTでは、子宮が大きく腫れ、筋層内の血管が拡張して見えることがあります。ただし、動脈からの漏出がはっきりしない症例も多く、CTの所見が乏しくても弛緩出血は否定できません。
産道裂傷と血腫
子宮頸部・膣・会陰の傷では、出血が外に出ず、組織の中にたまって血腫になることがあります。CTでは、膣のまわりの血腫、直腸や膀胱の偏位、血腫内への造影剤の漏出が手がかりです。外から見える出血が少なくても、血圧が下がる・会陰が腫れるときは、深い血腫が隠れていないかを確認します。
子宮破裂・帝王切開後の出血
子宮破裂や、帝王切開の創部の裂開(dehiscence)も、産後出血の原因として画像診断で扱われます(Melamud 2024)。CTでは、子宮の壁の連続性が保たれているか、子宮の外に血液がたまっていないかを確認します。帝王切開のあとには、膀胱の上の血腫(bladder flap hematoma)、腹直筋鞘や筋膜下の血腫など、子宮以外の出血も起こりえます(Melamud 2024)。
引用元の図 帝王切開後の腹直筋内の出血
引用：Chen C, et al. Korean J Radiol 2018;19(4):585-596 (Figure 4). CC BY-NC 4.0・PMC6005941
図A：帝王切開のあとに血液の数値(ヘモグロビン)が下がった40歳の女性で、造影CTでは腹直筋内に大きな血腫と、活動性の出血(矢印)があります。子宮内腔には少量の血腫があるものの、活動性の出血はありません。B・C：血管造影と、その後の治療の経過を示す画像です。出血が子宮でなく腹壁にあった例で、子宮の中だけを見ていると見落とします。
羊水塞栓について
羊水塞栓は、血液中に羊水成分が入ることで起こる重い病態です。画像所見については、この記事で根拠を示せる文献を確認できていないため、詳しい解説は控えます。
secondary PPHのCT・MRI所見: 胎盤遺残・子宮復古不全・仮性動脈瘤
主な原因は胎盤・卵膜の遺残(RPOC)と子宮復古不全(SIPS)で、ほかに子宮内膜炎、仮性動脈瘤やAVMなどの血管の異常があります(Kirsch 2025)。入り口は超音波で、CT・MRIは超音波で判断がつかないときに使います。
分娩後24時間以降のsecondary PPHは、先進国を中心に頻度が増えていると報告されています(Kirsch 2025)。主な原因は、胎盤・卵膜の遺残(retained products of conception、RPOC)と、胎盤が付いていた部位の血管の戻りが遅れる子宮復古不全(subinvolution of the placental site、SIPS)です(Kirsch 2025)。その他に、子宮内膜炎、絨毛性疾患、動静脈奇形(AVM)や仮性動脈瘤などの血管の異常があります。血管の異常の確定には血管造影が使われます。
| 病態 | 画像所見 | メモ |
|---|---|---|
| 胎盤遺残(RPOC) | 子宮内腔の腫瘤。血管に富み、造影される。超音波では内腔の腫瘤に血流を伴うことがある | 血管造影では、動静脈瘻に似た拡張した血管の通り道(低流量のAVMに似る)を認める(Takaji 2021、図の出典) |
| 子宮復古不全(SIPS) | 胎盤が付いていた部位の筋層内に、血管が増えて見える所見(enhanced myometrial vascularity、EMV)。軽いものから目立つものまである | EMVは本来、子宮が妊娠前の状態に戻る生理的な過程。AVMと報告すると、不要な検査や過剰な治療につながる(Kirsch 2025) |
| 仮性動脈瘤・AVM | 動脈相で子宮内に濃く造影される結節(仮性動脈瘤)や、拡張した血管の塊。造影剤の漏出を伴うことがある | 帝王切開や掻爬などの処置の既往と関係することが多い |
| 子宮内膜炎 | 画像だけでは判断しにくい | 発熱や下腹部痛などの症状、血液検査と合わせて判断する |
胎盤遺残の造影CT・血管造影
胎盤遺残で子宮動脈塞栓術を受けた22人の検討では、血管造影で、拡張した子宮動脈に連続する、動静脈瘻や動脈瘤に似た拡張した血管の通り道が20人にあり、残る2人は造影剤の濃い染まり(contrast brush)でした。技術的成功は全例で、大きな合併症はありませんでした(Takaji 2021、図の出典)。
引用元の図 胎盤遺残の超音波・造影CT・血管造影
引用：Takaji R, et al. CVIR Endovasc 2021;4:77 (Figure 1). CC BY 4.0・PMC8563979
図：産後に性器出血を認めた33歳の女性(胎盤遺残)。a：カラードプラ超音波で、子宮の中の胎盤組織に血流(矢頭)があります。b：動脈相の造影CTの冠状断MIP像で、左の子宮動脈から栄養される子宮内の血管に富む腫瘤(矢頭)があります。c：左子宮動脈造影の動脈相で、拡張した血管の通り道(矢頭)が見えます。d：毛細血管相では、そこからの静脈への流出(矢印)が見えます。
詳しい解説は胎盤遺残・胎盤ポリープ(RPOC)のエコー・CT・MRIで、癒着胎盤との関係は癒着胎盤(placenta accreta spectrum)のMRI所見で説明しています。
仮性動脈瘤
産後の遅れて出てくる出血の原因として、子宮動脈の仮性動脈瘤があります。超音波では子宮の壁に低エコーの病変があり、ドプラで内部に血流が見え、造影CTでは子宮内で動脈と同じ濃さに染まる結節として描出されます。
引用元の図 子宮動脈の仮性動脈瘤の造影CT
引用：Nanjundan P, et al. J Clin Imaging Sci 2011;1:14 (Figure 2). CC BY-NC-SA 3.0・PMC3173835
図：secondary PPHの症例の造影CTアンギオグラフィ。a・b：横断像と矢状断のMPR像で、子宮内で仮性動脈瘤に造影剤が満たされています(矢印)。c・d：MIP像とVR像で、左の子宮動脈との関係が示されています。この症例は、血管造影で左の子宮動脈から分かれる仮性動脈瘤を確認し、塞栓術で治療されました。
造影CTのあとの治療: IVR(動脈塞栓術)の位置づけ
造影CTで動脈の漏出や仮性動脈瘤が見つかったとき、薬や処置で止まらないときは、動脈塞栓術が選択肢になります。CTは出血している動脈の位置と血管の走行を示し、IVRの計画に役立ちます。
動脈塞栓術は、血管の中に細い管を進め、出血している動脈を詰めて止血する治療です。造影CTは、出血している動脈の位置、出血量の見当、血管の走行を示し、IVRの計画に役立ちます。手技の細かい内容は、この記事では扱いません。
骨盤動脈塞栓術の43研究をまとめた報告では、臨床的な成功率は90.5%、技術的な成功率は99.3%でした。よくある合併症は、塞栓術後症候群と月経の異常です。また、月経の回復や次の妊娠での産後出血に影響する可能性が指摘されています(Zhang 2021)。
secondary PPHでは、出血が落ち着いている場合に、すぐに塞栓術へ進まず経過をみることもあります。塞栓術を選ぶかどうかは、画像所見、出血の量、患者の希望を合わせ、産婦人科・放射線科が相談して決めます。
よくある勘違い
Q. 造影CTで漏出がなければ、出血は心配ない？
いいえ。撮った瞬間に出血が止まっていたり、血圧の低下で血管が縮んでいたりすると、漏出が見えないことがあります。弛緩出血はもともと漏出が見えにくいタイプです。出血が続くときは、症状や血液検査を含めて判断します。
Q. 子宮からの出血なので、骨盤だけ見ればいい？
出血源は膣・会陰、腹壁、腹腔内にあることがあります(Aoki 2025、Melamud 2024)。上腹部から会陰まで撮り、子宮の外も読みます。
Q. 産後の子宮の筋層に太い血管が見えたら、AVM？
胎盤が付いていた部位の筋層の血管の増加(EMV)は、多くは子宮が元に戻る過程の所見です。出血がなければAVMとして治療する必要がないことが多く、超音波・MRI・症状を合わせて判断します(Kirsch 2025)。
今日のまとめ
- まず時期(24時間の前か後か)を確かめ、4Tのどれかを考えてから画像を読む。
- 造影CTは上腹部から会陰まで、動脈相の血管外漏出と血腫の場所を探す。「漏出なし」でも弛緩出血は否定できない。
- 遅れて出る出血は内腔の腫瘤・筋層の血管・動脈と同じ濃さの結節に分けて読み、EMVをAVMと決めつけない。
要点の表
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| 原因の整理(4T) | Tone(子宮の収縮不良)、Trauma(産道・血管の損傷)、Tissue(胎盤・組織の残り)、Thrombin(凝固の異常)。複数が重なることもある |
| 時期による分類 | 分娩後24時間以内がprimary、24時間以降がsecondary(終わりは文献により6週または12週)。原因の顔ぶれが違う |
| CTで探すもの | 動脈相での造影剤の血管外漏出、仮性動脈瘤、血腫の広がり、子宮の壁の断裂、子宮内腔の腫瘤 |
| CTの位置づけ | 全例に必要ではない。内科的な治療で止まらない出血や、出血源が分からないときに役立つ |
| 見間違えやすい所見 | 産後の子宮は筋層内の血管が太く見えることがある。血管奇形(AVM)と決めつけると過剰な検査・治療につながる |
あわせて読みたい：胎盤遺残・胎盤ポリープ(RPOC)のエコー・CT・MRI｜内膜の腫瘤と血流、AVMとの見分け方
あわせて読みたい：癒着胎盤(placenta accreta spectrum)のMRI所見｜SAR-ESUR推奨7所見とFIGO分類、超音波との診断能
あわせて読みたい：子宮体癌のFIGO 2023進行期分類とMRI
参考文献
- Wormer KC, Jamil RT, Bryant SB. Postpartum Hemorrhage. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2024 Jan. PubMed
- Melamud K, Wahab SA, Smereka PN, et al. Imaging of Antepartum and Postpartum Hemorrhage. Radiographics. 2024;44(4):e230164. PubMed
- Sierra A, Burrel M, Sebastia C, et al. Utility of multidetector CT in severe postpartum hemorrhage. Radiographics. 2012;32(5):1463-81. PubMed
- Mitsuyama Y, Katayama Y, Oi K, et al. The accuracy of contrast-enhanced computed tomography scans to detect postpartum haemorrhage: an observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):67. PubMed
- Aoki M, Tokue H, Yajima H, et al. Prediction of Positive Angiogram Using Enhanced Computed Tomography in Postpartum Hemorrhage: A Retrospective Multicentered Study. Cureus. 2025;17(3):e81221. PubMed
- Yamaguchi M, Sagara A, Nagayama Y, et al. Dynamic Computed Tomography Findings as Indicators of Uterine Artery Embolization in Postpartum Hemorrhage. JAMA Netw Open. 2025;8(5):e2512209. PubMed
- Kirsch A, Strachowski L, Poder L, et al. Secondary Postpregnancy Hemorrhage: Guide for Diagnosis and Management. Radiographics. 2025;45(5):e240098. PubMed
- Zhang XQ, Chen XT, Zhang YT, et al. The Emergent Pelvic Artery Embolization in the Management of Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol Surv. 2021;76(4):234-244. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
画像診断を無料で学べるコンテンツ
腹部画像診断を症例で学ぶ
4日に1回、朝6時に症例が届き、実際に画像をスクロールして読影する講座です。90症例以上・1年以上続く講座で、医師・医学生・放射線技師・看護師など10,000名以上が参加中です。
講座に参加する(無料) →
