IPMNの画像診断のポイントは？ガイドラインは？手術適応は？

無料講座腹部画像診断を症例で学ぶ(4日に1回、朝6時に症例が届きます・10,000名以上が参加中) 参加する →

先に結論：IPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)

IPMNは粘液を作る腫瘍が膵管の中で増え、膵管や分枝が袋状に広がる病気で、主膵管型・分枝型・混合型に分けます。主膵管型は悪性の割合が高く、原則手術です
2024年の京都ガイドラインでは、閉塞性黄疸・造影される5mm以上の壁在結節・主膵管径10mm以上などが手術を考える所見(high-risk stigmata)、嚢胞径30mm以上・主膵管5〜9mm・年2.5mm以上の増大などがEUSで精査する所見(worrisome features：ウォリサム・フィーチャーズ)です。手術を考える所見はhigh-risk stigmata(ハイリスク・スティグマータ、HRS)と呼びます
分枝型IPMNはIPMN自体の癌化だけでなく、膵臓の別の場所に通常型膵癌ができることもあるため、膵臓全体を定期的に見ます

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN:intraductal papillary mucinous neoplasm)とは？

粘液産生性上皮の乳頭状増殖からなる膵管内腫瘍。
高齢者に多く、やや男性に多い(Danti 2026)。
低異型度→高異型度→浸潤癌と段階的に進展する(adenoma-carcinoma sequence)。
膵管内で粘液貯留し、膵管拡張する。
主膵管型、分枝型、混合型の3つのタイプに分けられる。
播種の懸念から嚢胞へのEUS-FNAは慎重に行われてきたが、京都ガイドラインでは施行した場合の細胞診結果も確診所見・疑診所見の判定に含められている。

IPMNの国際診療ガイドラインは2024年に改訂された！（京都ガイドライン）

2017年の国際診療ガイドライン（福岡ガイドライン改訂版）は、2024年に京都ガイドラインとして改訂されました。

確診所見(high-risk stigmata：HRS)→手術を考慮

膵頭部の嚢胞性病変による閉塞性黄疸
造影される5mm以上の壁在結節・充実部
主膵管径10mm以上
細胞診で悪性疑い・陽性（行った場合）

疑診所見(worrisome features)→EUSなどで精査。

画像所見

嚢胞径30mm以上
造影される5mm未満の壁在結節
造影される厚い嚢胞壁
主膵管径5〜9mm
尾側膵の萎縮を伴う主膵管径の急峻な変化
リンパ節腫大
年2.5mm以上の嚢胞の増大

臨床所見

急性膵炎
血清CA19-9の上昇
糖尿病の新規発症・急な悪化

→疑診所見が認められれば、超音波内視鏡(EUS:endoscopic ultrasound)での精査が必要。疑診所見は、重なる数が多いほど悪性の危険が高くなるとされています。IPMN 3,336人の検討では、診断後6か月以内の膵癌の頻度は確診所見ありで49%、疑診所見ありで1.3%、どちらもなしで0.05%で、疑診所見が3〜4個ある人では長期の膵癌発生リスクが約10倍(部分分布ハザード比10.1)でした(Hamada 2024)。上記の確診所見・疑診所見の項目は京都ガイドラインの一覧(Danti 2026に掲載の表)で確認しています。

確診所見・疑診所見がない分枝型IPMNの経過観察は？

CTまたはMRI/MRCPで、嚢胞のサイズにより間隔が決められています(小さいほど間隔を長く、大きいほど短く)。

20mm未満→間隔を長めにした経過観察。5年間変化がなければ経過観察の終了を検討できる。系統的レビューでは、20mm未満で疑診所見がなく5年間形態変化のない嚢胞の悪性化リスクは0〜2%とされています(Kazmi 2024)。京都ガイドラインでは、5年間変化のない小さな分枝型IPMNについて「経過観察の終了」と「併存する通常型膵癌の発生に備えた経過観察の継続」の2つの選択肢が示されています。また、確診所見・疑診所見の判定にEUS所見と、EUS-FNAを行った場合の細胞診結果を含めるようになりました。
20〜30mm→20mm未満より短い間隔で経過観察。
30mm以上(疑診所見)→EUSを含めて短い間隔で経過観察。疑診所見が複数ある、急性膵炎をくり返す、若く手術に耐えられる場合は手術も考慮。

2017年版から変わった主な点

嚢胞増大の基準が「2年で5mm以上」から「年2.5mm以上」に変わった。
疑診所見に糖尿病の新規発症・急な悪化が加わった。
確診所見に細胞診の結果が明記された。
経過観察の間隔が見直され、20mm未満では5年で終了を検討できるようになった。

経過観察の考え方はどう変わってきたか(2006年→2024年)

IPMNの国際診療ガイドラインは、2006年(仙台)、2012年(福岡)、2017年(福岡改訂版)、2024年(京都)と更新されてきました。大きな流れは「見つけたら早めに切除する」から「慎重に経過をみる」への変化で、2024年版では「どこまで長く続けるか」が焦点になっています。

年	主な位置づけ
2006年(仙台)	IPMNとMCN(粘液性嚢胞腫瘍)をまとめて扱った最初の国際コンセンサス(Tanaka 2006)
2012年(福岡)	2006年以降の知見を取り入れて改訂。エビデンスの水準が低いため「コンセンサス」ガイドライン(Tanaka 2012)
2017年(福岡改訂版)	分枝型IPMNの切除の適応は、早期切除から慎重な経過観察へ変わってきたと整理。IPMNのみを対象とした(Tanaka 2017)
2024年(京都)	系統的レビューに基づく初の「エビデンスに基づく」版。EUS所見と細胞診を判定に含め、5年変化のない小さな分枝型IPMNでは経過観察を「終了」するか「併存膵癌のために続ける」かの2つの選択肢を示した(Ohtsuka 2024)

2017年版の背景には、2015年の米国消化器病学会(AGA)のガイドラインが手術の適応をより厳しくし、5年間大きな変化がなければ経過観察をやめることを勧めたことがあり、安全にやめてよいか、間隔や方法をどうするかが議論になっていました(Tanaka 2017)。2024年版が「やめる」だけでなく「続ける」も選べるようにしたのは、分枝型IPMNの経過観察中にIPMNとは別の場所に膵癌ができる例があるためです(Ohtsuka 2024)。経過観察の間隔や手術の判断は嚢胞の状態、年齢、全身状態で変わりますので、主治医と相談して決めます。
※MRCPは嚢胞のサイズや個数、主膵管径の描出にすぐれるが、嚢胞内の小さな充実部位の評価は空間分解能で勝る超音波内視鏡での評価が必要となる。なお、欧州のエビデンスに基づくガイドライン(2018年)では、IPMNの手術の絶対適応を黄疸・5mmを超える造影される壁在結節・主膵管径10mm超、相対適応を主膵管径5〜9.9mm・嚢胞径40mm以上などとし、40mm未満で造影される結節のない無症状例は経過観察としている。手術に耐えられる患者では生涯の経過観察が推奨されており、京都ガイドラインとは嚢胞径の基準や経過観察の終了の扱いが異なる。

出典：Ohtsuka T, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology 2024;24(2):255-270.

IPMN ：主膵管型

主膵管径>5mm(ほかに原因のない主膵管の拡張)。膵体尾部に多い(Danti 2026)。
悪性の頻度が高い→原則手術適応(Hirono 2020)。
びまん性あるいは限局性の主膵管拡張。
程度の強い時は分枝膵管拡張や実質萎縮あり。

IPMN ：分枝型

膵頭部(中でも膵鉤部)に多い。
ぶどうの房状の分枝膵管の拡張(grape-like clusters)
主膵管との交通を証明する→MRCPが有効。
通常型膵癌のリスク因子である。日本膵臓学会の前向き多施設研究(手術しない分枝型IPMN 2,104人を5年間経過観察)では、IPMN自体の高異型度・浸潤癌への進展が累積1.90%、IPMNとは別の場所の膵癌(併存膵癌)が累積2.11%で、併存膵癌の発生は一般人口の5.73倍でした(Ohtsuka 2024)。IPMN由来の癌と併存膵癌を区別して考えることが重要です(Tanaka 2015)。

症例　50歳代女性

ipmn1

膵尾部に主膵管と連続する嚢胞性病変あり。

分枝型のIPMNを疑う所見。

IPMN ：混合型

主膵管型と分枝型が組合わさったもの。主膵管と分枝膵管の両方が拡張し、画像上は主膵管型と分枝型の中間的な特徴を示す(Danti 2026)。
主膵管の拡張を伴うため、主膵管型に準じて評価する(主膵管径5〜9mmは疑診所見、10mm以上は確診所見)。

IPMNの3つの型と特徴:主膵管型(主膵管径5mm超・膵体尾部に多い・悪性の頻度が高く原則手術適応)、分枝型(膵頭部〈鉤部〉に多い・ぶどうの房状の分枝膵管拡張・通常型膵癌のリスク因子)、混合型(主膵管と分枝膵管の両方が拡張・主膵管型に準じて評価)

症例　80歳代男性

ipmn-mixed-type1

MIP像にて膵体部にて主膵管拡張あり。周囲に嚢胞性病変あり。混合型のIPMNを疑う所見。

ipmn-mixed-type2

T2WI横断像にて膵体部にて主膵管は14mmと拡張あり。

症例　80歳代　男性

膵体尾部に主膵管の拡張及び連続する多房性嚢胞性病変あり。混合型のIPMNを疑う所見。

IPMNの画像診断でよくある疑問(Q&A)

Q. worrisome featuresの読み方と意味は？
A. 「ウォリサム・フィーチャーズ」と読み、日本語では「疑診所見」と訳されます。悪性化を心配すべき所見という意味で、見つかればEUSなどで精査します。より悪性を強く示す所見はhigh-risk stigmata(確診所見)で、手術を考えます。

Q. 混合型IPMNの定義は？
A. 主膵管の拡張(5mmを超える)と分枝膵管の嚢胞状拡張の両方がある型です。主膵管の拡張を伴う点で分枝型より慎重な評価が必要です。

Q. IPMCとは？
A. IPMN由来の癌(intraductal papillary mucinous carcinoma)を指す呼び方で、現在は「高異型度異形成」や「IPMN由来浸潤癌」と組織学的に区別して表します。浸潤癌に進むと切除後も再発が少なくないため、高異型度の段階で見つけて切除することが望ましいとされます(Hirono 2020)。

Q. 分枝型IPMNは5年間変化がなければ検査をやめてよいですか？
A. 京都ガイドラインでは、5年間変化のない小さな分枝型IPMNについて「経過観察の終了」と「併存する通常型膵癌に備えた経過観察の継続」の2つの選択肢が示されています(Ohtsuka 2024)。系統的レビューでは、20mm未満で疑診所見がなく5年間変化のない嚢胞の悪性化リスクは0〜2%とされますが(Kazmi 2024)、別の場所に膵癌ができる可能性は残るため、どちらを選ぶかは主治医と相談してください。

Q. 2012年の基準で経過観察されていた場合、見直しは必要ですか？
A. 2012年(福岡)の基準は2017年に改訂され、2024年の京都ガイドラインでさらに更新されました。2012年の基準を旧基準と位置づけ、現在は2024年版の確診所見・疑診所見に基づいて評価します。具体的な間隔や方針は施設と状態によって異なるため、担当医に確認してください。

参考文献

Ohtsuka T, Fernandez-Del Castillo C, Furukawa T, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255-270. PubMed
Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012;12(3):183-197. PubMed
Tanaka M. International consensus on the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Ann Transl Med. 2015;3(19):286. PubMed
European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67(5):789-804. PubMed
Danti G, Scalzone L, Mattolini L, et al. Pancreatic Cystic Lesions: From Basic Knowledge to Recent Guidelines. J Clin Med. 2026;15(2):585. PubMed
Hamada T, Oyama H, Tange S, et al. The Revised Kyoto Criteria and Risk of Malignancy Among Patients With Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(12):2413-2423.e18. PubMed
Kazmi SZ, Jung HS, Han Y, et al. Systematic review on surveillance for non-resected branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(3):463-488. PubMed
Ohtsuka T, Maguchi H, Tokunaga S, et al. Prospective multicenter surveillance study of branch-duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas; risk of dual carcinogenesis. Pancreatology. 2024;24(7):1141-1151. PubMed
Hirono S, Yamaue H. Surgical strategy for intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Surg Today. 2020;50(1):50-55. PubMed
Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6(1-2):17-32. PubMed
Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017;17(5):738-753. PubMed