肝腫瘍破裂(肝細胞癌破裂)とは？症状・治療(TAE)とCT画像所見(血性腹水・造影剤漏出)

先に結論：肝腫瘍破裂(肝臓がんの破裂)とは

• 肝臓の腫瘍が破れておなかの中に出血する状態で、原因は肝細胞癌(肝臓がん)が最も多く、ほかに肝血管腫・肝細胞腺腫・転移などがあります。肝臓の表面から飛び出すように育った腫瘍が破れやすいです。肝細胞癌の患者さんの3〜15%に起こるとされます(Aziz 2024)
• 症状は突然の上腹部痛・右肩への痛み・おなかの張り、出血が多いと血圧低下(ショック)になります。治療は輸液・輸血で全身状態を保ちながら、カテーテルで出血している血管を詰める治療(TAE：肝動脈塞栓術)が第一選択です
• CTでは、単純CTで肝臓のまわりの濃い(白っぽい)腹水＝血性腹水(CT値がふつうの腹水より高い)、造影CTで造影剤が血管の外へ漏れ出る所見(extravasation)や仮性動脈瘤を探します。外傷による肝損傷(肝破裂)でも同じように血性腹水が見られます

※肝臓の病気がある人の突然の強い腹痛・ふらつきは、すぐに救急受診してください。

肝腫瘍破裂(rupture of liver tumor)とは？

• 肝腫瘍が破裂して、腹腔内に出血をきたす病態。
• 破裂の原因は、肝細胞癌、血管腫、腺腫、転移性腫瘍など。
• 肝細胞癌の頻度が最も高い。肝細胞癌の3〜15%に起こるとされ(Aziz 2024)、肝細胞癌4209例の施設では200例(4.8%)が破裂していました(Zhu 2012)。
• 破裂する肝細胞癌の多くは肝表面に位置している。破裂した肝細胞癌12例のCTでは、全例が肝の辺縁にあり、肝表面から突出していました(Choi 2001)。
• 破裂の危険因子として、高血圧、肝硬変、腫瘍径5cm超、脈管内の腫瘍栓、肝外への浸潤が挙げられています。肝表面からの突出は破裂例で66.0%、非破裂例で44.6%でした(Zhu 2012)。
• 症状は、上腹部痛、肩への放散痛、腹部膨満感、腹部不快感、ショックなど。
• 治療は、輸液や輸血による初期治療で、循環動態を安定させ、止血法としてはTAEが第一選択となる。TAEは急性期に最も低侵襲に止血できる方法で、止血成功率は53〜100%、30日死亡率は開腹手術の28〜75%に対しTAEは0〜37%と報告されています(Lai 2006)。全身状態と肝予備能が許せば、止血後に待機的に肝切除を行い、止血と根治を兼ねることもあります。9研究681例のメタ解析では、緊急肝切除はTAEで止血してから待機的に肝切除する方法に比べて院内死亡が多く(相対リスク2.17)、再発・腹膜転移・1年/3年生存率には差がありませんでした。

肝腫瘍(肝臓癌)破裂のCT画像所見

• CTでは、単純、造影2相(動脈優位相、門脈優位相)を少なくとも撮影する。
  ※ただし全身状態が悪く腎機能障害があり、造影できないこともある。
• 単純CTでは血腫を反映して、高吸収域を認める。血性腹水・血腫は水濃度より高濃度を呈する。明らかな高吸収域を認めなくても、肝から突出した腫瘤から破裂することが多いため、その周囲の腹水のCT値を測る。
• 造影CTでは、早期相から造影剤のextravasationや仮性動脈瘤を認める。

肝細胞癌破裂を疑うCT所見のまとめ

破裂した肝細胞癌12例のヘリカルCTでは、次のような所見が見られました(Choi 2001)。

CT所見	見られた例
肝の辺縁にあり、表面から突出する腫瘍	12例中12例
肝表面の途切れ(連続性の断裂)	12例中11例
腫瘍のまわりの高吸収の血腫	12例中7例
enucleation sign(腫瘍の中身が辺縁の造影される縁から離れ、肝の外へ出ている)	12例中7例

これに、単純CTでの血性腹水(ふつうの腹水よりCT値が高い)と、造影CTでのextravasationを合わせて評価します。

症例　80歳代男性　HCC　突然の腹痛で救急搬送

腹部単純CTで肝臓に不均一な低吸収腫瘤を認めており、肝臓の辺縁には通常の腹水よりは濃度の高い（白い）腹水を認めています。

実際に、CT値を測定してみると

肝臓辺縁では平均で56HU、骨盤底では、35HUと通常の腹水よりはかなり高値であり、血性腹水であることがわかります。

造影剤を用いた造影CTでは、

腫瘍の辺縁に造影剤の漏出（extravasation）を認めています。

肝細胞癌の破裂と診断されました。

緊急アンギオで止血が施行されました。

腹腔動脈からの造影では、extravasationと思われる部位が検出されました。

症例　80歳代男性　HCC、突然の腹痛

造影CTで肝辺縁に高吸収の液体貯留を認めており、出血が疑われます。

肝臓下縁の腫瘍から高吸収は連続しており、この腫瘍の破裂による出血が疑われます。

緊急でTAE治療が施行されました。

参考文献

1. Sahu SK, Chawla YK, Dhiman RK, et al. Rupture of Hepatocellular Carcinoma: A Review of Literature. J Clin Exp Hepatol. 2019;9(2):245-256. PubMed
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