陰嚢腫瘤の鑑別
陰嚢腫瘤はまず「精巣内腫瘤（intratesticular mass）」か「精巣外腫瘤（paratesticular / extratesticular mass）」かを判定する。
- 精巣腫瘤の約90％は悪性
- 傍精巣腫瘤の約75％は良性
精巣内腫瘤（Intratesticular mass）
精巣実質内に存在する腫瘤。悪性腫瘍が多い。
- 原発性精巣腫瘍（Primary testicular tumor）
- Lymphoma / leukemia
- 転移（Metastases）：前立腺癌・腎癌・悪性黒色腫など
- 慢性感染（Chronic infection）
- 肉芽腫性疾患（Granulomatous disease：サルコイドーシスなど）
精巣外腫瘤（paratesticular / extratesticular mass）
傍精巣腫瘤（Paratesticular mass）
精巣上体・精索・鞘膜など精巣周囲に発生する腫瘤。
良性傍精巣腫瘤（Benign paratesticular mass：75％）
- 精索脂肪腫（Cord lipoma）
- アデノマトイド腫瘍（Adenomatoid tumor）
- 類表皮嚢腫（Epidermoid inclusion cyst）
- 多精巣症（Polyorchidism）
- 線維性偽腫瘍（Fibrous pseudotumor）
悪性傍精巣腫瘤（Malignant paratesticular mass：25％）
- 肉腫（Sarcomas）
- 悪性中皮腫（Mesothelioma of tunica）
- 転移（Metastases）
陰嚢内精巣外腫瘤（Extratesticular mass）
陰嚢内にあるが精巣実質の外に位置する腫瘤。
- 硬化性脂肪肉芽腫（Sclerosing lipogranuloma）
- 血管奇形（Vascular malformation）
まとめ
- 超音波でまず精巣内か精巣外かを確認する。
- 精巣内腫瘤は悪性の可能性が高く、精巣腫瘍・悪性リンパ腫・転移などを念頭に精査する。
- 精巣外腫瘤は良性が多いが、肉腫や中皮腫、転移など悪性病変も鑑別に挙げる。
陰嚢領域のMRIの役割
陰嚢腫瘤の画像診断ではまず超音波検査が第一選択となるが、MRIは病変の性状評価や手術適応の判断に重要な役割を担う。
1．非充実性病変の除外
MRIではT2強調像や造影パターンから、非充実性病変（液体成分）が中心の病変を除外できる。
- 陰嚢水腫
- 精液瘤
- 精巣上体嚢胞
- 陰嚢皮下浮腫 など
2．高位精巣摘除術が必要かどうかの判断
精巣内の腫瘤に対して、高位精巣摘除術の適応となる悪性腫瘍かどうかを評価する。
- 「精巣内の充実性病変の9割は悪性腫瘍」であることを念頭に置く。
- 年齢により想定する腫瘍を変える：
- 若年者：胚細胞腫瘍
- 高齢者：悪性リンパ腫
3．外傷の評価
外傷性陰嚢病変においては、MRIは次の目的で利用される。
- 手術適応の判断（精巣破裂の有無、血腫の広がり など）
- 術前計画（切除範囲、温存可能かどうかの検討）
4．血流障害・造影不良病変の評価
造影MRIで精巣全体または区域性に造影不良を示す場合、以下を考慮する。
- 血流障害（虚血／うっ血）
- 静脈性梗塞
- 精巣捻転 など
5．炎症性病変・膿瘍との鑑別
腫瘍との鑑別が問題になる場合、MRIは炎症性変化の評価にも有用。
- 膿瘍や精巣上体炎、精巣炎かどうかの評価
- DWIで著明な低信号を示す場合：慢性精巣炎の可能性
- 冷膿瘍を認めるときは結核も鑑別に挙げる
6．壊死の評価と腫瘍性病変の示唆
病変内部に壊死が目立つ場合、腫瘍性病変を強く疑う。
- 特にembryonal carcinoma（胎児性癌）などで壊死が目立つことがある。
7．全身性疾患の可能性の検討
陰嚢病変が局所のみにとどまらず、全身性疾患の一部として出現することもある。
- 肉芽腫性疾患
- 結節性多発動脈炎 など
これらを踏まえ、MRIは「腫瘍かどうか」「手術が必要か」「血流障害や炎症か」「全身疾患の一部か」といった臨床上の重要な問いに答えるための補助的ツールとして位置づけられる。
参考：山下康行・他．知っておきたい泌尿器のCT・MRI 第2版：腎腫瘍の鑑別診断．秀潤社，2019，p.385-386.
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