食道癌治療後の局所再発と転移のCT画像診断のポイント

先に結論：食道癌治療後の再発と転移

食道癌の再発は術後2〜3年以内に多く、リンパ節再発(頸部・反回神経周囲・腹部など)と遠隔転移(肺・肝・骨・脳・副腎)をCTで定期的に確認します
上部食道癌では頸部・上縦隔、下部食道癌では腹部のリンパ節に再発しやすく、肺転移は扁平上皮癌、肝転移は腺癌に多い傾向があります
FDG-PET/CTは小さな転移の検出に有用です。頭頸部癌などの重複癌が多いことにも注意します

食道癌の頻度

男性に多い。
高齢者に多い。

食道癌の占拠部位

胸部中部食道が最も多く、次いで胸部下部食道に多い。

食道癌の組織型

扁平上皮癌が最も多い(日本の全国登録2016年症例で87.5%)。
腺癌は7.2%と少数。

食道癌の治療法

内視鏡治療
手術で食道切除
化学放射線療法

内視鏡的切除(EMR/ESD)

深達度がT1b-SM2以深であれば適応外（cT1a-MM/T1b-SM1で非全周性の病変は相対的適応として内視鏡治療が考慮される）。
深達度がT1a-EP/LPMおよびT1a-MMの病変であっても治療適応外となる場合もある。
全周性の病変は切除後の狭窄が問題になるため、深達度や大きさによっては内視鏡治療の適応外となる(詳細は最新の食道癌診療ガイドラインを確認)。
深達度を鑑別するには、非拡大内視鏡に加えてNBI(narrow band imaging)/BLI(blue laser imaging)併用拡大内視鏡の実施が弱く推奨されている。

手術療法

cStage 0〜Ⅲの食道癌に対して推奨される。
cStage Ⅳ Aの病変も化学放射線療法を行った後に切除可能となった場合は適応となる。
食道胃接合部癌の手術に関しては、術式を決定するために、リンパ節転移の部位および食道浸潤長を術前に診断することが重要。上縦隔および中縦隔にリンパ節転移がある場合は経右胸腔アプローチで手術を行い、上縦隔および中縦隔にリンパ節転移がない場合は経食道裂孔アプローチを行う。そのため、リンパ節転移の部位を丁寧に記載する必要がある。上縦隔および中縦隔にリンパ節転移がない場合も、食道浸潤長が4cmを超える場合は経右胸腔アプローチでの縦隔リンパ節郭清が考慮される。

化学放射線療法

cStage 0〜Ⅳ Aの病変に関してシスプラチン＋5FU併用療法が推奨されている。
ドセタキセルを併用したDCF療法も行われているが、有害事象の発生率が高くなるため、適応には慎重な検討が必要。
切除不能な進行・再発食道癌の一次治療では、化学療法にニボルマブやペムブロリズマブなどの免疫チェックポイント阻害薬を併用する治療で生存期間の延長が示されている。

放射線単独療法

化学放射線療法と比較すると、治療効果が低い。
合併症、高齢、全身状態不良、患者の拒否などで化学療法の実施が困難な場合のみ適応。

治療後の局所再発検索のモダリティおよび期間

局所再発やリンパ節転移の評価にはCTで行うことが多い。
術後は胸腹部CTを定期的に行い、深達度や病期に応じて間隔を決める(具体的な間隔は最新の食道癌診療ガイドラインを確認)。
再発の多くは術後早期に起こり、根治切除後に再発した56例の検討では、再発の71%が術後1年以内、84%が2年以内であった。特に術後2年間は注意深い経過観察が必要。

FDG-PETはどんなときに有用か？

小さな転移やCTの撮影範囲外の転移の検出に有用。食道癌の多くは扁平上皮癌であり、強い集積を示す。
内部壊死などがなく、形状からは転移と診断できない病変や、サイズが小さいためCTでは評価が困難な病変であっても、PET/CTは同定が可能。根治治療後の再発診断に関するメタ解析(8研究・486例)では、FDG-PETおよびPET/CTの感度は96%、特異度は78%であった。感度は高いが特異度はやや低いため、集積があっても偽陽性の可能性を考え、必要に応じて生検や経過観察で確認する。

治療後の局所再発検索の画像所見

局所再発とリンパ節再発がある。
病理でリンパ管浸潤が見られた症例、術前に食道ステントが留置されていた症例、深達度がT3~4の食道癌で術前にリンパ節転移を伴った症例は、局所再発率が高いとされている。
腫瘍の病理組織型(扁平上皮癌・腺癌の2種類がある)も参考になり、術前化学療法後に手術をした場合、病理で非pCR(pathological complete response)である場合は、扁平上皮癌の方が局所再発や鎖骨上窩リンパ節転移の頻度が高いとされている。

リンパ節転移

原発巣の位置によりリンパ節転移の好発部位も変化することが知られている。
胸部上部食道癌術後の場合は、反回神経リンパ節や上〜中部傍食道リンパ節転移の頻度が高くなる。
胸部下部食道癌術後の場合は、下部の傍食道リンパ節や腹部リンパ節への転移の頻度が高くなる。

関連記事：食道癌のリンパ節転移の画像診断まとめ(＃106recR)

遠隔転移

肺
肝臓
骨
脳
副腎

が食道癌の主な転移臓器である（頻度は報告や組織型により異なり、腺癌を中心に肝転移が最多とする報告が多い）。

遠隔転移を有する患者に対しては、基本的に化学療法が適応となるが、肺転移に対する手術療法は、化学療法と比較して予後が良い
オリゴ転移に関しては、遠隔転移であっても、手術によって予後が改善される。

オリゴ転移とは??

遠隔転移を来した病巣の数が数個のみの状態をオリゴ転移という。転移があってもオリゴ転移であれば局所治療を行うことによって長期生存、場合によっては根治に導けることがあることが知られるようになった。

肺転移・肝転移

食道癌原発巣の部位によって、転移の頻度に違いがみられ、血流動態での違いが影響し、肺転移は、上部食道で頻度が高く、肝転移は、下部食道で頻度が高い。
原発巣が扁平上皮癌ならば腺癌より、肺転移の頻度が高い。
原発巣が腺癌ならば扁平上皮癌より、肝転移の頻度が高い。
腺癌は、扁平上皮癌と比較して遠隔転移の頻度が高い。

脳転移

脳転移は、肺癌および乳がんで頻度の高い転移様式。
食道癌の経過観察において、定期的に頭部MRIを施行することはあまりしない。

骨転移

前立腺癌や乳癌、肺癌と比較すると頻度は少ない。
食道癌に骨転移が発生した場合は、肝転移や肺転移よりも予後が不良となる。
骨転移は、脳転移の発生頻度と正の相関関係があり、食道癌に骨転移がある場合には、脳転移を意識する必要がある。

副腎転移

肺癌で多くみられる所見で、食道癌からの副腎転移は多くないが、術後の副腎単独転移の症例報告もある。

重複癌

食道癌は、他臓器癌との重複癌が多い。
重複癌は、頭頸部領域が最も多く、胃癌、肺癌、肝細胞癌、大腸癌もみられる。
頭頸部領域の頻度が高い理由は、病理組織が食道癌と同じ扁平上皮癌であり、飲酒や喫煙など同じ発癌危険因子を有していることが考えられる。
他癌先行例、同時性重複例、食道癌先行例いずれの場合もみられる。

関連記事：肺癌治療後の局所再発と転移のCT画像診断のポイント

参考文献：画像診断 Vol.43 No.11 増刊号 2023 P50-59

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