肺癌治療後の局所再発と転移のCT画像診断のポイント

先に結論：肺癌治療後の局所再発と転移

肺癌の根治治療後の再発は胸腔内(切除断端・照射野・リンパ節・肺・胸膜)と胸腔外(脳・骨・副腎・肝)に分けて考え、肺転移が最も多い再発形式の一つです
手術後はステープラー周囲の肉芽腫、放射線治療後は放射線肺炎・線維化が再発と紛らわしく、線維化の中の腫瘤の増大やair bronchogramの消失が再発のサインです
数個までの転移(オリゴ転移)なら局所治療で長期生存が期待できることがあります。分子標的薬後の骨転移の硬化は治療効果のことが多い点にも注意します

- ステージI：外科手術(縮小手術も一部考慮)，放射線治療→根治的
- ステージII：外科手術，放射線治療→根治的
- ステージIII(局所進行肺癌)：放射線治療，外科手術，免疫チェックポイント阻害薬を含む薬物療法の組み合わせ→ (多くは)根治的
- ステージIV(切除不能進行癌)：薬物療法(分子標的薬，免疫チェックポイント阻害薬含む)

肺葉切除と同側縦隔までのリンパ節郭清のこと。
ただし近年は、2cm以下の小さな末梢肺癌には縮小手術（区域切除や部分切除）が行われることが多い。充実成分優位（C/T比>0.5）の2cm以下の末梢肺癌でも区域切除が肺葉切除に劣らず全生存で上回ることがJCOG0802で示された。

薬物療法では腫瘍のドライバー遺伝子(主にEGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、KRAS、NTRK遺伝子)などが同定されれば分子標的薬の使用を考慮する。
次点で腫瘍のPD-L1発現率が高ければ、抗癌剤の併用だけでなく、免疫チェックポイント阻害薬単独療法も考慮される。

※肺葉切除：葉気管支断端で切除され、そこに高吸収構造が確認できる。
※縮小手術である楔状切除(部分切除)および区域切除：切除部にステイプラーの高吸収域を確認できる。

胸膜、心膜あるいは肋骨での再発は病期分類でそれぞれM1a、M1b因子となる。これらの中では胸膜再発が最多。
胸膜再発には限局性胸膜再発とびまん性胸膜再発がある。限局性胸膜再発はびまん性胸膜再発とならずに肋骨の方に進展することがある。この場合、オリゴ転移として局所治療の選択肢が増える可能性がある。

オリゴ転移とは??

遠隔転移を来した病巣の数が数個のみの状態をオリゴ転移という。転移があってもオリゴ転移であれば局所治療を行うことによって長期生存、場合によっては根治に導けることがあることが知られるようになった。

体幹部定位放射線治療(SBRT:stereotactic body radiation therapy)と陽子線治療では放射線肺炎の見え方が異なる。
体幹部定位放射線治療(SBRT:stereotactic body radiation therapy)後に放射線照射内(≒放射線性肺炎内)に再発を来す場合は，①放射線性肺炎内に腫瘤が増大，②気道の狭窄あるいはair bronchogramの消失に注意。SBRT後の肺の濃度変化はよく見られ、晩期の線維化は2年以降も変化し続けることがある。系統的レビューでは増大する陰影などのCT所見が再発と相関し、高リスクのCT所見にFDG-PETのSUVmax 5以上が加われば再発を疑うべきとされている(PMID: 22305958)。
陽子線治療での照射後の慢性期では、腫瘤状を呈することがある。正常肺に照射される範囲が少ないため限局した範囲でのみ線維化が進行するためと考えられる。
末梢肺癌ステージI-Ⅱに対してSBRTや陽子線治療をする際には、照射範囲内に肺門縦隔リンパ節が入らないので同部での再発に要注意。なお、JCOG0802では区域切除群の局所再発が10.5%と肺葉切除群の5.4%より多く、区域切除後は切除断端周囲の再発にとくに注意が必要です。

肺癌の胸腔外への転移としては、副腎、肝、骨、脳に多い。
肝転移：35%程度の小細胞肺癌にみられる。
肺癌の骨転移の頻度では肋骨が最多、次いで胸椎が多い。
骨転移は溶骨性病変、溶骨性病変＋骨硬化病変の混在、骨梁間型病変(特に小細胞癌)を呈することが多い。
肺癌の骨転移が初見で純粋な骨硬化型を示す頻度は少なく、この場合は前立腺癌、乳癌、消化器癌、卵巣癌などを考える必要がある。
骨転移は、薬物療法後（特に分子標的薬）に骨硬化像が明瞭化してくることがあるが、再発を意味するものではなく治療効果として経過観察をするべき。その後薬剤への耐性により再燃する際には再び溶骨性病変として描出されることが多い。

参考文献：画像診断 Vol.43 No.11 増刊号 2023 P33-49

Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617. PubMed

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