薬剤や治療が原因で起こりうる骨軟部病変(骨壊死・骨膜反応・非定型骨折)

先に結論：薬や治療が原因の骨軟部病変

• 骨軟部病変は薬や治療でも起こります。代表はステロイド(骨粗鬆症・骨壊死)、骨吸収抑制薬(ビスホスホネート・デノスマブ)による大腿骨非定型骨折・顎骨壊死、放射線治療後の骨壊死・脆弱性骨折です
• 大腿骨非定型骨折は転子下〜骨幹部の外側皮質の限局した肥厚(くちばし状)から始まる横骨折で、両側に起こることがあるため、反対側も確認します
• ボリコナゾール(フッ素による骨膜炎)・BCG(骨髄炎)・プロスタグランジン(骨膜反応)なども原因になるため、薬の使用歴を確認します
• ステロイドによる骨壊死はMRIが最も感度の高い検査で、T1強調像で正常骨と壊死部を分ける帯状の低信号線が早期から見えます(Chan 2012)
• ステロイドを使っている人では、骨密度が同程度でも骨折しやすいことが報告されています。骨密度の数値や骨量が保たれて見えるX線だけで安心せず、椎体骨折の有無を確認します(Van Staa 2003)

薬剤や治療が原因で起こりうる骨軟部病変

• ステロイド→骨粗鬆症、骨壊死
• グルコン酸カルシウム→骨硬化・骨膜反応
• プロスタグランジン→骨硬化・骨膜反応
• ビタミンA→骨硬化・骨膜反応
• ビスホスホネート・デノスマブ(骨吸収抑制薬)→大腿骨非定型骨折、薬剤関連顎骨壊死(MRONJ) ¹⁾
• BCG接種→骨炎・骨髄炎
• ボリコナゾール（フッ素）→骨膜炎
• 放射線治療→骨壊死、脆弱性骨折
• 温熱治療→骨髄変化²⁾

→ 続発性肉腫の画像診断：照射野に何年も後に生じる骨肉腫を、潜伏期間と病理で確かめる考え方がわかります。

ステロイドによる骨壊死の画像所見

• ステロイドは非外傷性骨壊死の最も重要な原因のひとつです。X線は早期の骨壊死には感度が低く、MRIが最も感度の高い検査です(Chan 2012)。
• MRIのT1強調像では正常骨と壊死骨の境界に1本の低信号の線が現れ、T2強調像ではその内側に肉芽組織を反映する高信号の線が加わる(double line sign)ことがあります(Chan 2012)。

ステロイド性骨粗鬆症：骨量が保たれて見えても折れやすい

• ステロイド性骨粗鬆症では、骨の量(骨密度)だけでなく骨の微細構造と強度が損なわれ、複数の椎体骨折を起こすことがあります。椎体以外の部位でも骨折しやすくなり、転倒しやすくなることも影響します(Hofbauer 2025)。
• 経口ステロイドを使う患者を調べた研究では、ステロイドを使っていない閉経後女性と比べて、ステロイド使用者は若く、骨密度が高く、既存の骨折も少なかったにもかかわらず、椎体骨折のリスクは高く(調整後の相対リスク5.67)、骨粗鬆症の有無にかかわらずリスクの上昇が見られました。リスクと関係したのは累積量ではなく1日あたりのステロイド量でした(Van Staa 2003)。
• 骨折リスクの評価では、骨密度(DXA)とFRAXによる評価が最初の段階とされ、骨梁スコア(trabecular bone score)を加えると予測が改善することがあります(Hofbauer 2025)。
• 画像で読むときは、胸腰椎の側面像で椎体の圧迫変形がないかを見ます。無症状の椎体骨折が見つかることがあるため、CTやMRIの矢状断も見逃さないようにします。

ビスホスホネートによる骨軟部病変

大腿骨非定型骨折(atypical femoral fracture)

• 骨リモデリングが過剰に抑制されることによる脆弱化を背景として発生する骨折。
• 主に骨吸収抑制薬を長期に使用している患者に合併症として見られ、使用期間が長いほどリスクが高いが、薬剤使用歴のない患者にも起こりうる。
• 骨吸収抑制薬には、ビスフォスフォネートや抗RANKL抗体などがあり、これらは破骨細胞による骨吸収を抑制し、骨破壊や高カルシウム血症などの臨床症状の改善に役立つが、これらの薬剤を長期投与すると、骨吸収の抑制によって骨の微細損傷の修復が障害されるため、骨が脆弱化し骨折に至る。
• 通常の頸部骨折ではなく、好発部位は、大腿骨骨幹部および転子部遠位。
• 骨折部の外側骨皮質に限局性の骨肥厚が見られる（beaking or flaring）と報告³⁾されている。
• 骨折線は、外側骨皮質から始まり、横骨折や短い斜骨折の形態をとることが多い。
• しばしば両側性。ASBMRの改訂症例定義(2014年)では、横走する骨折線、粉砕がないか軽微であること、骨折部の骨膜・骨内膜の限局性肥厚(stress reaction)が主要所見とされた。ビスホスホネート使用者での絶対リスクは10万人年あたり3.2〜50件と低いが、長期使用では約100件に上昇するとされる。

症例　90歳代女性　慢性腎臓病と骨粗鬆症があり、毎年ビスホスホネートの注射を受けている。

引用：Radiopaedia

右大腿骨近位骨幹部の転子下領域において、外側皮質の限局性の肥厚を認めています。

右大腿骨近位骨幹部外側皮質に限局性肥厚を認め、その部位には軟部組織浮腫および骨髄浮腫を伴っています。

また、ごく淡い、転位を伴わない不全骨折線を認めています。

大腿骨非定型骨折(atypical femoral fracture)と診断されました。

顎骨壊死

薬剤関連顎骨壊死(MRONJ、旧称BRONJ)では、CTで顎骨の骨吸収を認め、その後骨壊死や病的骨折を起こす。

骨シンチや、FDG-PETにて集積を認める。

早期診断治療をすることが求められている。

BCG接種による骨軟部病変

小児のBCG接種後の副反応では、接種側の腋窩リンパ節腫大が最多。

まれに、骨炎や骨髄炎を生じることがある。

成人の場合は、膀胱癌に対するBCG膀胱注入療法でも骨軟部感染症が起こることが知られている。

好発部位は長管骨。

ボリコナゾールによる骨軟部病変

ボリコナゾールはアスペルギルスやカンジダ症に用いられる抗真菌薬。

フッ素を含んでおり、フッ素による骨新生もしくは骨膜炎に関与していると推測されている。

症状は全身のさまざまな部位での筋肉痛と骨痛。

レントゲン画像で骨膜反応を認める。

骨膜反応とは

• 骨膜反応は、骨に加わった障害に対して骨膜が新しい骨を作る反応で、特定の病気に特異的ではありませんが、骨病変の性質を推定する手がかりになります(Wenaden 2005)。
• 途切れた骨膜反応は攻撃的な病変を示唆し、全身にびまん性にみられる場合は膠原病・代謝性疾患・血液疾患など全身性の原因を考えます(Allen 2023)。MRIでは骨皮質の外側に沿った浮腫・高信号として見えます。

薬剤が原因の骨軟部病変でよくある疑問(Q&A)

Q. 骨粗鬆症の薬を使っていて太ももが痛い場合は？
A. 大腿骨非定型骨折は太ももの付け根から中ほどに起こるため、X線やMRIで外側皮質の肥厚を確認することがあります。自己判断で薬をやめず、処方を受けている医療機関に相談してください。

Q. ステロイドを使っていると、骨密度が正常でも骨折しやすいのですか？
A. はい。ステロイドを使う人は、同程度の骨密度の人と比べて椎体骨折のリスクが高いことが報告されています(Van Staa 2003)。骨密度だけでなく、背骨のX線やCTで椎体の変形がないかも確認します。背中や腰の痛みが続くときは、医療機関に相談してください。

関連記事：骨軟部に病変を作りうる全身性疾患の鑑別

参考文献：
画像診断 vol.36 No.12 2016 P1151-1161
1)RadioGraphics 29:1971-1984.2009
2)Radiology 260:192-198,2011
3)AJR 198:1144-1151,2012

1. Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014;29(1):1-23. PubMed
2. Wermers RA, Cooper K, Razonable RR, et al. Fluoride excess and periostitis in transplant patients receiving long-term voriconazole therapy. Clin Infect Dis. 2011;52(5):604-611. PubMed
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws-2022 update. J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943. PubMed
4. Chan KL, Mok CC. Glucocorticoid-induced avascular bone necrosis: diagnosis and management. Open Orthop J. 2012;6:449-57. PubMed
5. Wenaden AE, Szyszko TA, Saifuddin A. Imaging of periosteal reactions associated with focal lesions of bone. Clin Radiol. 2005;60(4):439-56. PubMed
6. Allen H, Barnthouse NC, Chan BY. Periosteal Pathologic Conditions: Imaging Findings and Pathophysiology. Radiographics. 2023;43(2):e220120. PubMed
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8. Hofbauer LC, Compston JE, Saag KG, et al. Glucocorticoid-induced osteoporosis: novel concepts and clinical implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(11):964-979. PubMed