腹痛患者への画像診断の適応は？X線・エコー・CT、ニボー像とフリーエアーの違い

先に結論：腹痛患者の画像検査の選び方

• 腹部の画像検査はX線・超音波・CTで得意分野が違い、X線は腸閉塞・便秘・フリーエア、超音波は胆石・胆嚢炎・水腎症・大動脈瘤・婦人科疾患、CTは腹部全体の評価に向いています
• ニボー像は腸の中のガスと液体の境目で腸閉塞を、フリーエアーは腸の外に漏れたガスで消化管穿孔を疑う所見です
• 重症の急性腹症・腹膜刺激症状・高齢者・診断がつかない腹痛では造影CT(可能なら単純CTも)を考えます。尿管結石を疑うときは単純CTが基本です
• CTの前には妊娠の可能性・アレルギー歴・腎機能を確認します(緊急時は検査を優先)

腹痛患者に画像検査を行う場合、

• 単純X線写真
• 腹部エコー
• 腹部CT

の３種類があります。検査には、得意な疾患とそうでない疾患があります。腹痛と聞けば何でもCT検査をすると、被ばく量を増やしてしまいます。

そこで今回は、それぞれの検査の適応についてまとめたいと思います。

単純X線写真の適応は？

単純X線写真は、腹痛患者のスクリーニング検査として頻繁に行われますが、

「とりあえずレントゲン」
「何も検査をしないのもあれなので、患者さんを安心させるためにレントゲン」

と、見るべきポイントや、適応もわからないまま、撮影しても意味がありません。腹部単純X線の適応は、

の大きく２つです。腹部の様子を１枚の写真に収めることができ、消化管内のガスの分布や便秘の状態を見るのに優れた検査です。ただし総説では、腸閉塞の評価でもCTのほうが正確で得られる情報が多く、消化管穿孔のフリーエアの検出もCTが最も感度が高いとされています。単純X線は撮影しても治療方針が変わらないことがある点を意識しましょう。

そして、腹部単純X線を撮影する場合、立位が可能な患者さんの場合は、立位と臥位の２方向を撮影するようにしましょう。ところで、なぜ２方向なのでしょうか？

それは、

の有無を確認するためです。

ニボー像

小腸にニボー(niveau)像を認めれば、小腸閉塞が疑われますが、イコール「腸閉塞」であると診断してはいけません。というのは、腸閉塞の診断には、排ガスや排便がないという閉塞症状がなければ診断できないからです。

小腸閉塞が疑われた90例の検討では、①ニボーが2つ以上、②幅2.5cmを超えるニボー、③同じ腸管ループ内でニボーの高さが5mm以上違う、の3つが小腸閉塞と強く関連していました(Thompson 2007)。

小腸ニボー像でも絞扼性腸閉塞の除外のため造影CTを考慮しますが、特に大腸ニボーの場合は、造影CTの適応となります。なぜなら、小腸とは異なり、大腸ニボー像の場合は、大腸癌や炎症による機械的な閉塞が隠れている可能性が高いためです。機能性のイレウスが少ないということです。

大量の便、ガス。ガスが正中部のみのとき

また、結腸〜直腸に大量の便やガスの貯留を認める場合、便秘症を疑いますし、腸管ガスが腹部の正中部のみで辺縁に見られない場合は、腹水貯留（大量）を疑います。

その他

腸腰筋のラインが消失している場合は、後腹膜の病変を疑います。腫瘍や出血がまず鑑別に上がります。

また、free airを認めた場合は、当然消化管穿孔を疑います。

ニボー像とフリーエアーの違い

	ニボー像(niveau)	フリーエアー(free air)
正体	腸管の中のガスと液体の境界	腸管の外(腹腔内)に漏れたガス
見え方	立位で腸管内に水平な線	立位で横隔膜の下に三日月状の透亮像
疑う病気	腸閉塞	消化管穿孔

なぜ立位で撮るの？ガスは上へ、液体は下へ集まるため、X線が水平に当たる立位では境界が一直線(ニボー)として写り、真上から撮る臥位では写りません。立てない患者さんでは左側臥位で撮る方法(デクビタス像)があります。CTは断面で見るため寝た姿勢でもニボーがそのまま見え、フリーエアーの検出もCTが最も感度が高いとされています(Stoker 2009)。

腹部エコーの適応は？

エコーは簡便で侵襲性も低い検査で、ぜひ身につけるべき検査です。ただし、エコーで腹部が全部わかるわけではありません。エコーが得意とする疾患は非常に限られているということです。

エコーが得意とする疾患は以下の通りです。

逆に、エコーが苦手とするのは、消化管全般です。また患者さんの体型などによっては、非常に見えにくい場合もあります。

また、単純X線写真やCTと異なり、得られる画像は、エコーは術者の技量により左右される点も特徴です。

腹部CTの適応は？

CTは腹部全体の臓器を短時間で再現性よく評価でき、急性腹痛の画像検査の中心となる検査です。
造影剤を用いることにより、より診断能は上がりますが、単純CTの情報が非常に重要な疾患もある(尿管結石や大動脈解離など)ため、可能ならば、

▶︎単純CT＋造影CT

を撮影することが望まれます。

ただし、CTを撮影する場合、被ばくの問題、また造影剤を使う場合は、アナフィラキシーの問題、造影剤関連急性腎障害(CA-AKI、従来の造影剤腎症)の問題がありますので、

• 女性の場合は、妊娠の可能性の考慮（場合によっては、妊娠反応検査を施行する）
• アレルギー歴の問診および造影剤を用いることにより起こりうる合併症の説明、
• さらに、造影剤使用前の腎機能の評価

は欠かせません。（緊急時は例外です。）

つまり、CTは非常に優れた検査ですが、腹痛患者に全例行うべき検査ではありません。救急外来の急性腹痛患者を対象とした研究では、まず超音波を行い、陰性または判定不能の場合だけCTを追加する方法が最も感度が高く(緊急疾患の見逃し6%)、CTが必要になったのは約半数でした。腹部造影CT検査の適応となる疾患は以下のとおりです。

各疾患の画像診断の特徴は、腹部救急画像診断をご覧ください。

腹部CTでの便秘・便の見方

• 大腸のどこに便がたまっているか、直腸に大きな便塊があるか、その先に腫瘍などの狭いところがないかを確認します。
• 小腸の中の便のような内容物(small-bowel feces sign)は、便秘ではなく小腸閉塞のサインのことがあります。小腸閉塞34例では55.9%にみられ、全例で閉塞部まで追えました(Lazarus 2004)。

強い腹痛や嘔吐、便やガスが出ない状態が続く場合は、早めに医療機関を受診してください。

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参考文献

1. Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3-36. PubMed
2. Laméris W, van Randen A, van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009;338:b2431. PubMed
3. Stoker J, van Randen A, Laméris W, et al. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009;253(1):31-46. PubMed
4. Scheirey CD, Fowler KJ, Therrien JA, et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Nonlocalized Abdominal Pain. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S217-S231. PubMed
5. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;294(3):660-668. PubMed
6. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):W233-8. PubMed
7. Lazarus DE, Slywotsky C, Bennett GL, et al. Frequency and relevance of the “small-bowel feces” sign on CT in patients with small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(5):1361-6. PubMed