胸部大動脈損傷とは？好発部位の大動脈峡部はどこ？画像診断と原因

先に結論：胸部大動脈損傷

外傷による胸部大動脈損傷は多くが現場で死亡する重い外傷で、病院に着いた人は早期診断・治療で救命できる可能性があります
大動脈峡部(左鎖骨下動脈の分岐のすぐ先)に最も多く、交通事故・高所からの転落の減速外傷で起こります
大動脈峡部とは、左鎖骨下動脈が分かれた直後の、大動脈弓から下行大動脈へ移る部分です
胸部X線で上縦隔の拡大・大動脈弓の輪郭不明瞭・気管の右方偏位・左肺尖部のapical capがあれば、すぐに造影CTで仮性動脈瘤・内膜損傷・縦隔血腫を確認します。治療はステントグラフト(TEVAR)が主流です

胸部大動脈損傷(aortic injury)

・外傷による胸部大動脈損傷の多くは現場で即死する。剖検研究では、胸部大動脈損傷のあった死亡例の80%が現場で死亡していました(Teixeira 2011)。

・病院に運ばれる症例の多くは、動脈瘤を形成したり、解離の状態で止まっているもの。

・治療例の救命率は高いため、早期発見、早期治療が重要。現在は開胸手術より死亡率の低い胸部ステントグラフト内挿術(TEVAR)が第一選択となることが多い。EASTガイドライン(2015)では、診断には造影胸部CTが、治療には禁忌がなければ血管内治療が強く推奨され、血圧管理を確実に行ったうえでの待機的修復も提案されています。SVS分類のgrade 1・2にあたる軽微な損傷(minimal aortic injury)は保存的治療が可能で、ある報告では47例中45例が非手術で管理されて大動脈損傷による死亡はなく、経過CTで約半数が消失しました。

・胸部大動脈損傷の大部分は左鎖骨下動脈分岐部直下の下行大動脈(大動脈峡部)に発生する。剖検研究でも、損傷部位は峡部〜下行大動脈が最多(66%)でした(Teixeira 2011)。
※動脈管閉鎖後靭帯様組織となって胸部大動脈とつながっているため、同部位での損傷が多い。

・他、上行大動脈に発生することもあり。

大動脈峡部とは？どこにある？

大動脈峡部は、大動脈弓の終わりから下行大動脈の始まりの部分で、左鎖骨下動脈の起始部のすぐ先にあたり、動脈管索(動脈管のなごり)が付いています。
動きやすい大動脈弓と固定された下行大動脈の境目で、減速時に裂けやすいと考えられています。

・鈍的損傷によるものが多い。

・高所からの転落や、自動車事故で多い。

・発生機序は交通外傷や墜落などの際に生ずる慣性力や剪断力によるとされている。

胸部大動脈損傷の画像所見は？

・胸部X線は非特異的なことがあるが、上縦隔拡大、大動脈弓部の輪郭の不明瞭化、左肺尖部のapical cap、気管の右側への偏位を認めることあり。これらの所見を認めた場合は、直ちに造影CTで、胸部大動脈損傷の有無を確認する。

・大動脈損傷が疑われた86例の検討では、T4レベルでの胃管・気管の右方偏位、左主気管支の下方偏位、大動脈弓の輪郭消失、左apical cap(縦隔血腫が左肺尖部の胸膜外に広がった帽子状の陰影)が役立つ所見でしたが、単独で確実な所見はないとされています(Marnocha 1985)。

・CTでは縦隔の血腫、仮性大動脈瘤や造影剤の漏出する様子(extravasation)を認める。

・大動脈の走行に平行なMPRによる観察が重要。診断にはCTAが第一選択で、内膜フラップ・仮性動脈瘤・大動脈輪郭不整・造影剤漏出(直接所見)と大動脈周囲血腫(間接所見)をみる。動脈管憩室(ductus diverticulum)や呼吸・心拍動のアーチファクトを損傷と誤らないよう注意する。

・受傷後数日してから瘤形成や破裂することもあるので注意が必要。

縦隔に血腫を伴う疾患の鑑別

心外膜損傷を伴った心損傷
気管損傷からの出血
食道損傷による出血
鎖骨下動脈損傷からの出血
上大静脈、無名静脈、奇静脈損傷からの出血

症例　60歳代男性

胸部大動脈損傷造影CT 矢状断
引用：Radiopaedia(Traumatic aortic injury (thoracic))

鈍的外傷の症例の造影CT矢状断像です。下行大動脈の起始部(峡部)で大動脈の連続性が途切れ、その周囲の上・後縦隔に高吸収の血腫が広がっています。造影剤の漏れはなく、被覆された破裂(contained rupture)と診断され、緊急でステントグラフト治療(TEVAR)が行われました。

胸部大動脈損傷でよくある疑問(Q&A)

Q. 交通事故のあと、症状が軽くても検査は必要ですか？
A. 受傷直後は症状がはっきりしないことがあります。事故や転落のあとに胸や背中の痛みなど気になる症状があれば、すぐに医療機関を受診してください。

参考文献

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