門脈栓の鑑別診断、画像診断(門脈血栓、門脈腫瘍栓)

先に結論：門脈の血栓と腫瘍栓

• 門脈内の詰まり(門脈栓)は血栓(肝硬変・腹腔内の炎症・凝固異常・術後など)と腫瘍栓(主に肝細胞癌)に分けて考えます
• 門脈腫瘍栓とは、がん(主に肝細胞癌)が門脈の中に入り込んで伸びたもので、広がりはVp1〜Vp4で表します
• 腫瘍栓は動脈相で染まる・門脈を押し広げる・腫瘍と連続するのが特徴で、血栓は造影されません
• 新しい血栓は単純CTで高吸収になります。門脈がつまった後は肝門部に細い側副路(海綿状変化)ができることがあります

門脈栓の原因

• 特発性血栓、続発性血栓・腫瘍栓に分けられる。

続発性血栓

• 肝硬変などの肝疾患
• 手術やカテーテル治療の後
• 血液が固まりやすい病気
• 膵炎など腹腔内の炎症、外傷など

腫瘍栓

• 肝細胞癌が圧倒的に多い。他、胃癌、胆管癌、膵癌など。
• 肝静脈に広範な腫瘍栓を形成するとBudd-Chiari症候群を示す。
• 腫瘍栓とはいうが、本質は門脈浸潤による血管内腫瘍発育。
• 肝細胞癌やAFP産生胃癌のようなhypervascularな腫瘍の腫瘍栓は動脈相で濃染する。単なる血栓は造影後に濃度上昇を示さない。腫瘍栓と単なる血栓(bland thrombus)の区別では、静脈を押し広げる(expansile)性状と、原発腫瘍に似た吸収値・造影効果が手がかりになる。門脈浸潤は肝細胞癌の強い予後不良因子であり、アーチファクトや解剖学的変異が腫瘍栓に似る落とし穴にも注意する。
• 新しい血栓や出血性腫瘍栓の場合には、単純CTにて高吸収となる。

血栓か腫瘍栓か：A-VENA基準とMRI(拡散強調像)の使い方

肝細胞癌の患者で門脈栓を見たとき、血栓(bland thrombus)か腫瘍栓かで治療方針が大きく変わります。肝移植の候補者467例のうち門脈栓があった59例の検討では、腫瘍栓と血栓で次の所見の頻度がはっきり違いました(Sherman 2019)。

所見	腫瘍栓	血栓
栓子の造影効果	100%	8.5%
門脈の拡張(押し広げる)	91.7%	10.6%
栓子内の新生血管	58.3%	2.1%
肝細胞癌や治療部位に接する	100%	21.3%

この4つにAFPの著明な高値を加えた5項目のうち3つ以上を満たすと、腫瘍栓を感度100%・特異度93.6%で見分けられ、A-VENA基準と呼ばれています(Sherman 2019)。

MRIの拡散強調像は補助として使います。肝細胞癌25例の検討では、腫瘍栓の多く(19例中15例)が原発巣と同じ程度の信号を示し、血栓は6例とも原発巣より低信号でした(Catalano 2010)。一方、門脈栓59例のADC値の検討では、血栓と腫瘍栓のADCは大きく重なり、ADCだけでは区別できませんでした(Ahn 2016)。拡散制限の有無だけで判断せず、造影効果・門脈の拡張・腫瘍との連続性を優先して見るのが実際的です。

門脈腫瘍栓の広がり(Vp分類)

肝細胞癌の門脈腫瘍栓は、どこまで伸びているかでVp分類が使われ、治療の選び方や予後に関わります。

分類	腫瘍栓の先端の位置
Vp1	2次分枝より末梢の枝
Vp2	2次分枝
Vp3	1次分枝(右枝・左枝)
Vp4	門脈本幹、または反対側の枝

肝切除を受けた人の生存期間の中央値は、Vp2で21.4か月、Vp3で13.6か月、Vp4で14.9か月と報告されています(Komatsu 2023)。読影では、腫瘍栓の先端が1次分枝・本幹に達しているかを明記します。

門脈腫瘍栓でよくある疑問(Q&A)

Q. 門脈腫瘍栓はどのくらい起こりますか？
A. 肝細胞癌では門脈の詰まりが35〜50%に起こり、腫瘍栓は診断から1年で約21%、3年で約46%に増えるとされます(Marzi 2026)。

Q. 「門脈塞栓」と「門脈血栓」は同じですか？
A. 違います。「門脈塞栓術」は、肝臓を大きく切る手術の前に、切る側の門脈をわざと詰めて残す側の肝臓を大きくする治療です。病気で門脈が詰まる門脈血栓・腫瘍栓とは別のものです。

症例　胃癌の肝転移の門脈腫瘍栓

（K先生による提供）

胃大弯に腫瘍あり。

胃癌の多発肝転移に加えて門脈腫瘍栓あり。

参考文献

1. Layton BM, Lapsia SK. The Portal Vein: A Comprehensive Review. Radiographics. 2023;43(11):e230058. PubMed
2. Müller L, Jorg T, Grunz JP, et al. Photon-counting detector CT with iodine quantification: improved distinction between bland and neoplastic portal vein thrombosis. Eur Radiol. 2026;36(7):5380-5391. PubMed
3. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al. Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;73(1):366-413. PubMed
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5. Sherman CB, Behr S, Dodge JL, et al. Distinguishing Tumor From Bland Portal Vein Thrombus in Liver Transplant Candidates With Hepatocellular Carcinoma: the A-VENA Criteria. Liver Transpl. 2019;25(2):207-216. PubMed
6. Catalano OA, Choy G, Zhu A, et al. Differentiation of malignant thrombus from bland thrombus of the portal vein in patients with hepatocellular carcinoma: application of diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2010;254(1):154-62. PubMed
7. Ahn JH, Yu JS, Cho ES, et al. Diffusion-Weighted MRI of Malignant versus Benign Portal Vein Thrombosis. Korean J Radiol. 2016;17(4):533-40. PubMed
8. Komatsu S, Ueshima K, Kido M, et al. Hepatectomy versus sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma with macroscopic portal vein tumor thrombus: A bi-institutional propensity-matched cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2023;30(3):303-314. PubMed
9. Marzi L, Sacco R, Siciliani L, et al. Immunotherapy in Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumour Thrombosis: From Poor Prognosis to Curative-Intent Strategies. Cancers (Basel). 2026;18(4):627. PubMed