肺扁平上皮癌のCT画像所見のポイント｜腺癌との違い・空洞・spicula

先に結論：肺扁平上皮癌

• 肺扁平上皮癌は喫煙と強く関係し、太い気管支(肺門部)に多い肺癌ですが、近年は末梢の肺野にできるものも増えています
• 肺門部では腫瘤より先に閉塞性肺炎・無気肺で見つかることがあり、高齢喫煙者の治りにくい肺炎では肺門部肺癌を疑います。腫瘍の中に壊死・空洞ができやすいのも特徴です
• 間質性肺炎(蜂巣肺)のある人は肺癌が起こりやすく、線維化と正常肺の境目や嚢胞の壁にできた結節を見逃さないことが大切です
• CTで腺癌と比べると、空洞が多く壁が厚い、すりガラス影や腫瘍内の気管支透亮像が少ないのが扁平上皮癌の傾向です

肺の扁平上皮癌(squamous cell carcinoma)

• 発生部位は中枢気管支(肺門部肺癌)が多いが、末梢肺野にも生じ、末梢の頻度が増えている。
• 喫煙関連、金属（ニッケル、クロム）、アスベストが関与。
• 背景に線維化、肺気腫、ブラ、気管支拡張症などの既存病変があることが多い。
• 腫瘍内壊死が多い。壊死部と気管支が交通すると空洞形成を起す。
• 胸壁浸潤＞胸膜播種。
• 予後因子はリンパ節転移、間質性肺炎の合併。

肺扁平上皮癌の画像所見は？

• 初期は、気管支壁の限局性肥厚のみのことがあり画像上指摘困難なことが多い。末梢に閉塞性肺炎や粘液栓などの2次性変化が手がかりとなることがある。
• 逆に言えば、高齢者の難治性の肺炎を見たら、肺門部肺癌の可能性を常に考慮する。
• 閉塞性肺炎は遷延すると無気肺となり、air bronchogramは消失する。

肺野型の扁平上皮癌

• 肺野型では薄壁の小さな気管支に発生するため、早期に気管支外へ進展し、肺実質に浸潤して充実性の腫瘤を形成する。周囲構造の圧迫と収縮のバランスにより、丸い、いびつ、notching、spiculaが見られる。充実型腺癌に類似。
• 気管支の破壊や閉塞によって病変の末梢に二次性の肺炎を生じやすい。
• 基本：肺胞構造を保存しつつ、肺胞腔内を充填。肺胞基底膜に沿いつつ、肺胞上皮を押し上げ肺胞腔を埋める。つまり、辺縁明瞭な圧排性発育パターン。こちらが多い。
• 他に、周囲構造の収束、胸膜陥入といった低分化型腺癌に似た顔つきをする中心瘢痕型、辺縁に高度の不整像・線維化を認めるびまん性間質増殖型がある。これらも少なくない。
• 蜂窩肺に発生した癌は、浸潤影は蜂巣肺の肥厚を呈する。

肺癌のCT所見：扁平上皮癌と腺癌の違い

CT所見	扁平上皮癌	腺癌
空洞	多い・壁が厚い	少なめ・壁が薄い傾向
すりガラス影	少ない	多い
腫瘍内の気管支透亮像	まれ	多い
胸膜陥入(pleural tag)	少ない	多い

• 切除された扁平上皮癌123例では、腺癌に比べて空洞が多く、気管支透亮像はまれで、胸膜陥入は少なく、末梢型どうしの比較でも差がありました。空洞は独立した予後不良因子でした(Koenigkam Santos 2014)。
• 空洞を伴う肺癌60例では、扁平上皮癌のほうが空洞壁の最大の厚さが有意に厚く、すりガラス影と腫瘍内の気管支拡張は腺癌を強く示唆しました(Kunihiro 2016)。
• spicula(棘状突起)は組織型を問わず肺結節が悪性である予測因子の一つです(McWilliams 2013)。

症例　60歳代男性　体重減少・咳

引用：Radiopaedia(Cavitating lung cancer)

胸部X線正面像。左上葉、葉間裂に接して大きな空洞を伴う腫瘤があり、空洞内に鏡面形成(air-fluid level)を認めます。

間質性肺炎合併の肺癌

• 間質性肺炎は肺癌の合併の頻度が高く、間質性肺炎がない場合と比較して7-14倍発生しやすいと報告されている¹⁾。IPF 103例の日本の後ろ向きコホートでは、肺癌の累積発生率は診断後1年3.3%、5年15.4%、10年54.7%と経過とともに増加し、IPF診断時の年齢が独立した危険因子であった。
• 男性・喫煙歴・高齢者に多い。
• 扁平上皮癌が多い傾向にある。他、腺癌や小細胞癌などもあり。
• CTでは明瞭な類円形や分葉状の充実性結節を呈することが典型的。経過観察が重要。線維化部位と正常部位の境界や気腫性嚢胞と接して発生することが多い²⁾³⁾。
• 嚢胞内に生じた肺がんは、アスペルギローマとの鑑別が重要。アスペルギローマは造影効果を示さない。

症例　70歳代男性　IPに合併した扁平上皮癌

蜂巣肺に接して壁肥厚所見を認めています。

生検で扁平上皮癌と診断されました。

参考文献）
1)Gen Thorac Cardiovasc Surg 61:254-261,2013
2)AJR 199:85-90,2012
3)J Thorac Imaging 18:67-71,2003

1. Nicholson AG, Tsao MS, Beasley MB, et al. The 2021 WHO Classification of Lung Tumors: Impact of Advances Since 2015. J Thorac Oncol. 2022;17(3):362-387. PubMed
2. Ozawa Y, Suda T, Naito T, et al. Cumulative incidence of and predictive factors for lung cancer in IPF. Respirology. 2009;14(5):723-728. PubMed
3. Koenigkam Santos M, Muley T, Warth A, et al. Morphological computed tomography features of surgically resectable pulmonary squamous cell carcinomas: impact on prognosis and comparison with adenocarcinomas. Eur J Radiol. 2014;83(7):1275-1281. PubMed
4. Kunihiro Y, Kobayashi T, Tanaka N, et al. High-resolution CT findings of primary lung cancer with cavitation: a comparison between adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Clin Radiol. 2016;71(11):1126-1131. PubMed
5. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10):910-919. PubMed