急性硬膜下血腫(ASDH)とは？CT・MRI画像所見と手術の目安

先に結論：急性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫は頭部外傷で脳表の静脈(架橋静脈)や動脈が切れて、硬膜の下に出血するもので、脳挫傷を伴い重症なことが多いです
CTでは三日月形の高吸収域で、頭蓋骨の縫合線を越えて広がり、大脳鎌やテントに沿って見えることもあります
略語はASDH(acute subdural hematoma)、慢性硬膜下血腫はCSDHです。MRIはFLAIRやT2*強調像・SWIで小さな血腫もとらえやすく、出血のおおよその時期の目安にもなります
厚さ10mm超・正中偏位5mm超や意識障害の悪化は手術を考える目安です。乳幼児では虐待(揺さぶられ症候群)も考えます

急性硬膜下血腫とは？(acute subdural hematoma:ASDH)

subdural hematoma

頭部外傷などにより急性期の硬膜下腔に出血が起こる病態。
脳表の動静脈や架橋静脈の損傷、脳内血腫の脳表への進展が原因となる。
硬膜-くも膜間には強固な結合織がないため、血腫が広がりやすい。
主な出血源が静脈のため、急性硬膜外血腫と比べると血腫の増大はゆっくりなことが多いが、大きな血腫は脳を強く圧迫して脳ヘルニアを起こし、緊急の血腫除去が必要になる(Heit 2017)。
脳挫傷を伴うことが多く、受傷直後から意識障害を呈することが多い。
脳が移動し反対側の架橋静脈も伸展され破綻するため、外傷側(coup)にも反対側(contrecoup)にも発生する。
大脳の穹窿部＞小脳テントの上に多い。後頭蓋窩は少ない。
乳幼児では虐待による頭部外傷(shaken baby syndrome)の代表的な所見のひとつである。なお、機序は揺さぶりだけでなく衝撃が加わるものも含むため、現在は「揺さぶられ症候群」より「虐待による頭部外傷(abusive head trauma:AHT)」という呼び方が推奨されている。AHTは2歳未満の致死的頭部外傷の主な原因で、硬膜下血腫に加えて複雑な網膜出血や、受傷機転と合わない肋骨などの骨折を伴うことが特徴とされる。
重篤な脳挫傷・脳内出血を伴うことが多く予後は不良。

ASDHは何の略？英語・略語と「硬膜下腔」「架橋静脈」とは

略語	英語	日本語
ASDH	acute subdural hematoma	急性硬膜下血腫
CSDH	chronic subdural hematoma	慢性硬膜下血腫
SDH	subdural hematoma(hemorrhage)	硬膜下血腫(出血)
AEDH・EDH	(acute) epidural hematoma	(急性)硬膜外血腫

硬膜下腔とは：脳を包む膜のうち、外側の硬膜とその内側のくも膜の間のすき間。ふだんはほとんどすき間がない(潜在的な腔)が、ここに血液がたまったものが硬膜下血腫。頭蓋骨の縫合に邪魔されないため、血腫は脳表に沿って広く三日月形に広がる。
架橋静脈とは：脳表の静脈から、硬膜の中を走る静脈洞(上矢状静脈洞など)へ、硬膜下腔を橋渡しするように走る静脈。頭が急に揺さぶられたり加速・減速したりすると、脳と頭蓋骨のずれで引き伸ばされて切れやすく、硬膜下血腫の代表的な出血源になる。

急性硬膜下血腫(ASDH)と慢性硬膜下血腫(CSDH)の違い

	急性硬膜下血腫(ASDH)	慢性硬膜下血腫(CSDH)
発症	受傷直後から	受傷から時間がたってから
多い人	強い頭部外傷を受けた人(年齢を問わない)	高齢者に多い(Kolias 2014)
脳挫傷	伴うことが多い	伴わないことが多い
CT	三日月形の高吸収域	低〜等吸収、新しい出血が混じると混合吸収
被膜	なし(脳表側は脳回に沿って凸凹)	被膜ができる
手術	開頭血腫除去術(Bullock 2006)	穿頭術(burr hole)が中心。術後に約10〜20%が再発して再手術になる(Kolias 2014)

	硬膜外血腫	硬膜下血腫
形態	凸レンズ型	三日月型
骨折	多い	少ない
脳挫傷	少ない	多い
主な出血源	中硬膜動脈、静脈洞、板間静脈	架橋静脈
縫合線との関係	縫合を越えない小脳テント上下に広がる	縫合を越える小脳テント上面に進展する

急性硬膜下血腫(ASDH)の治療は？

軽症例では経過観察。
重症例では血腫除去術。
手術を考慮するCT所見の目安は、血腫の厚さ10mm超、正中構造偏位5mm超で、脳ヘルニアなど総合的に考慮する必要あり。米国の外科治療ガイドラインでは、厚さ10mm超または正中偏位5mm超はGCSにかかわらず血腫除去の適応とされ、それ未満でもGCS 8以下で受傷から来院までにGCSが2点以上低下した例、瞳孔不同・散大固定、頭蓋内圧20mmHg超では手術が勧められている(Bullock 2006)。昏睡例の手術は、開頭(骨弁を外す減圧を含む)による血腫除去が勧められている(Bullock 2006)。

急性硬膜下血腫(ASDH)の画像診断は？

典型的には硬膜下腔に三日月型の出血像を呈する。
ただし、慢性硬膜下血腫と異なり被膜がないため、脳表側は脳回に合わせた凹凸な形状になる。
小脳テントの上の血腫では、左右のテントの内側縁のY字が左右非対称になる。
大脳鎌沿いの血腫では、大脳鎌が太くなったように見える。硬膜下血腫は大脳鎌や小脳テントを越えず、その片側に沿って広がる(Heit 2017)。
薄い血腫は頭蓋骨に紛れて見落としやすいため、骨と血液の濃度差が出る「subdural window」(ウィンドウ幅130・レベル30程度)で見ること、冠状断の再構成を加えることが勧められている(Heit 2017)。

急性硬膜下血腫(ASDH)のMRI所見は？

頭部外傷の急性期はCTが第一選択だが、MRIは急性の頭蓋内出血を鋭敏にとらえ、FLAIRでは高信号、T2*強調像(GRE)・SWIでは低信号(磁化率による黒い抜け)として描出される(Heit 2017)。
CTでわかりにくい薄い血腫、大脳鎌・テントに沿う血腫、CTで脳と同じくらいの濃さに見える血腫、合併する脳挫傷やびまん性軸索損傷の評価に役立つ。
血腫のMRI信号は、ヘモグロビンが酸化・分解されていく段階(オキシヘモグロビン→デオキシヘモグロビン→メトヘモグロビン→ヘモジデリン)で変わる。一般に急性期はT2強調像で低信号、亜急性期になるとT1強調像で高信号になる。ただし信号は時期のほか、血腫の場所・大きさ、撮像法や磁場強度などにも左右され、脳実質内の血腫と硬膜下血腫では変化の仕方が異なる(Parizel 2001)。
CT・MRIで出血の時期を推定できるのはおおまかな幅までで、受傷の時刻を特定することはできないとされる。虐待が疑われる乳幼児では、時期の判断は臨床経過やほかの所見と合わせて行う(Dias 2021)。

症例　50歳代女性　交通外傷

acute subdural hematoma

症例　70歳代女性　外傷

acute subdural hematoma

症例　70歳代女性　外傷

acute subdural hematoma1

acute subdural hematoma

右後頭部頭頂部に硬膜下血腫あり。

このCTを見てみる→急性硬膜下血腫のCT画像

症例　60歳代男性　交通事故で後頭部打撲

acute subdural hematoma acute subdural hematoma1 acute subdural hematoma2 acute subdural hematoma3

動画で学ぶ急性硬膜下出血

急性硬膜下血腫でよくある疑問(Q&A)

Q. ASDHとは何の略ですか？
A. acute subdural hematoma(急性硬膜下血腫)の略です。慢性硬膜下血腫はCSDH(chronic subdural hematoma)と略します。

Q. 急性硬膜下血腫と慢性硬膜下血腫は同じ病気ですか？
A. どちらも硬膜の下に血液がたまりますが、急性は強い外傷の直後に起こり脳挫傷を伴うことが多いのに対し、慢性は高齢者に多く、受傷から時間がたってから症状が出ます。CTの濃さや手術の方法も異なります(上の表)。

Q. CTがあればMRIは不要ですか？
A. 救急ではまずCTで血腫の大きさや正中偏位を確認します。MRIは薄い血腫や合併する脳の損傷、出血のおおよその時期をみたいときに追加されます。

Q. 頭を打ったあと、どんなときに受診すべきですか？
A. 頭痛が強くなる、吐き気・嘔吐、意識がおかしい、手足が動かしにくいなどの症状があれば、時間がたっていてもすぐに医療機関を受診してください。

参考文献

Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-24. PubMed
Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke. 2017;19(1):11-27. PubMed
Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, et al. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatr Radiol. 2018;48(8):1048-1065. PubMed
Wright JN. CNS Injuries in Abusive Head Trauma. AJR Am J Roentgenol. 2017;208(5):991-1001. PubMed
Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, et al. Intracranial hemorrhage: principles of CT and MRI interpretation. Eur Radiol. 2001;11(9):1770-83. PubMed
Dias MS, Thamburaj K. Neuroradiologic timing of intracranial hemorrhage in abusive head trauma. Pediatr Radiol. 2021;51(6):911-917. PubMed
Kolias AG, Chari A, Santarius T, et al. Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 2014;10(10):570-8. PubMed