神経根嚢胞(Tarlov嚢胞・perineural cyst)とは？仙骨のMRI画像と症状・心配いらない場合

神経根嚢胞(Tarlov嚢胞・仙骨嚢胞)とは、仙骨の神経根を包む膜のところに髄液がたまってできた袋で、多くはMRIで偶然見つかる心配のいらない所見です。研修医のハジメくんと一緒に、仙骨MRIでの見え方、症状の原因として考えるのはどんなときか、似た嚢胞との見分け方を整理します。

目的から読む: 神経根嚢胞とは / 症状・心配いらない場合 / MRI画像所見 / 症例 / Nabors分類 / 鑑別診断 / 原因と治療

神経根嚢胞(Tarlov嚢胞・仙骨嚢胞)とは？

神経根を包む膜(神経根鞘)のところに髄液がたまってふくらんだ袋です。仙骨の神経根、特にS2前後に多く、ほとんどはMRIで偶然見つかります。仙骨嚢胞という表現は仙骨付近の嚢胞性病変全般にも使われます。

• 神経根嚢胞は、髄液を含む神経根まわりの嚢胞性病変で、背根神経節の近くにできることが多い。名称としては perineural cyst、Tarlov cyst、sacral perineural cyst、nerve root sleeve cyst などが用いられる。日本語では仙骨嚢腫・仙骨嚢胞・ターロフ(タルロフ)嚢胞とも呼ばれる。
• 多くは無症状で、MRIで偶然発見される。
• 内部に神経根を含むことがあり、単なるくも膜嚢胞とは異なる概念である。

神経根嚢胞はどのくらい多い？ 女性に多くS2に多い

まれな病変ではありません。22研究・13,266人のメタ解析で4.18%に見られ、女性に多く、仙骨ではS2がいちばん多い部位でした(Klepinowski 2021)。

研究	対象	わかったこと
Paulsen 1994	腰仙椎MRI 500例	Tarlov嚢胞は4.6%。症状が嚢胞に由来すると判断されたのは全500例のうち5例(1%)
Klepinowski 2021(メタ解析)	22研究・13,266人	有病率4.18%。仙骨にある嚢胞のうちS2が46.7%と最多。女性5.84%・男性3.03%。矢状断での平均径11.86mm。症状との対応を報告した研究の統合値は15.59%
Langdown 2005	腰仙部の症状でMRIを撮った3535例	Tarlov嚢胞54例のうち、症状の主な原因は7例。38例は症状と無関係、9例では同じ高位に別の病変が併存

神経根嚢胞の症状と、心配いらない場合

多くは症状と関係なく、典型的で無症状なら通常は治療を要しません。嚢胞の高さと症状の分布が合い、ほかに説明できる病変がないときに、症状の原因として考えます。

• 症状がある場合には、腰痛、殿部痛、坐骨神経痛のような痛み、会陰部の症状、膀胱直腸障害などをきたしうる。
• 症状の原因として疑う手がかり:
  • 病変の高さと神経症状の分布が一致する
  • ほかに説明しやすい椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄がない
  • 嚢胞が比較的大きく、神経孔の拡大や骨の圧排性変化を伴う
  • 坐位や立位で強くなる仙骨部痛、radiculopathy(神経根症状)、膀胱直腸症状を伴う

嚢胞が症状の原因かを考える順番

順番	確認すること	考え方
1	症状の高さ・神経症状の分布と、嚢胞の高さが合うか	合わなければ、偶然の所見の可能性を考える
2	同じ高さに椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄など、ほかの原因がないか	説明できる病変があれば、その病変を優先して評価・治療する
3	嚢胞の大きさ、神経孔の拡大、骨の圧排性変化はどうか	症状との関連を検討する手がかり。大きさや骨変化だけでは決めない
4	坐位・立位で悪化する仙骨部痛、神経根症状、膀胱直腸症状があるか	場所・症状が合い、ほかに説明できる原因がない場合に、嚢胞を原因の候補として考える

神経根嚢胞のMRI画像所見: 髄液と同じ信号の袋

仙骨の脊柱管から神経孔へ続く、髄液と同じ信号(T1強調像で低信号・T2強調像で高信号)の嚢胞です。中や壁に神経根が見えれば、診断の後押しになります。

• MRIでは髄液と同じ信号の嚢胞性病変で、T1強調像で低信号、T2強調像で高信号。
• Tarlov cystは仙骨の脊柱管の中だけでなく、神経孔のほうへ続いて描出されることが多い。
• 内部あるいは壁に神経根を認めることがあり、くも膜嚢胞などほかの嚢胞性病変との鑑別に役立つ。全例で明瞭に見えるわけではないが、薄い索状構造や片寄った神経成分を見つけた場合には診断の後押しとなる。
• 比較的大きな病変では、神経孔の拡大、仙骨のscalloping(骨の内側がえぐられたような変化)、周囲骨の圧排性変化を伴うことがある。巨大病変では前仙骨部腫瘤のように見えることもある。

神経根嚢胞の症例(仙骨MRI)

2例とも、仙骨の背側から神経孔にかけてT2強調像で高信号の袋があります。症例②では袋の中に神経が見えています。

症例①

　

仙骨S2の背側にT2強調像で高信号の結節があります。

横断像では左の神経孔にあることがわかります。神経根嚢胞(Tarlov cyst、perineural cyst)を疑う所見です。

症例②

仙椎の背側に複数のT2強調像高信号の結節があります。

冠状断像で両側S1・S2の神経孔が拡大し、内部に神経の走行を確認できます。

横断像でも内部に神経を認めます。神経根嚢胞(Tarlov cyst、perineural cyst)を疑う所見です。

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脊柱管内嚢胞の分類(Nabors分類)でTarlov嚢胞はどこ？

脊髄髄膜嚢胞の分類として Nabors分類が広く参照されます。Tarlov嚢胞はこのうちType II(神経根を含む硬膜外嚢胞)にあたります(Nabors 1988)。

型	場所	神経根	代表例
Type IA	硬膜外	含まない	硬膜外くも膜嚢胞
Type IB	硬膜外	含まない	仙骨髄膜瘤など
Type II	硬膜外	含む	Tarlov cyst, perineural cyst
Type III	硬膜内	–	硬膜内嚢胞

実臨床では、画像だけで神経根憩室、perineural cyst、神経根鞘の拡張をはっきり区別できないこともあります。少なくとも神経根を伴う仙骨部の髄液信号の嚢胞性病変として理解しておくと、読影で迷いにくくなります。

神経根嚢胞の鑑別診断: くも膜嚢胞・神経鞘腫との違い

見分けるポイントは、髄液と同じ信号か、神経孔・神経根との関係、造影効果の有無、骨変化のパターンの4つです。

→ 椎間板嚢腫(discal cyst)のMRI：椎間板とつながる腰椎の嚢胞を、Tarlov嚢胞と見分ける手がかりです。

鑑別する病変	見分けるポイント
くも膜嚢胞	神経根を含まないことが多く、部位や連続性が異なる
神経根憩室(meningeal diverticulum)	概念上近く、画像上の明確な区別が難しいことがある
髄膜瘤・前仙骨髄膜瘤	巨大病変では鑑別が問題となる
嚢胞変性を伴う神経鞘腫	造影効果や充実成分の有無が鑑別点となる
前仙骨部のその他の嚢胞性病変	tailgut cyst、epidermoid/dermoid cyst など。仙骨の前に出る大きな嚢胞で問題となる

仙骨の前に出る嚢胞の見分け方は、直腸後方(仙骨前)の嚢胞性病変のMRI画像診断で、tailgut cyst などの症例と合わせて見られます。硬膜内・硬膜外のくも膜嚢胞との違いは、脊髄くも膜嚢胞のMRI｜硬膜内・硬膜外の違いと、くも膜ウェブ・Tarlov嚢胞との見分け方でNabors分類の型ごとの画像を確かめられます。

神経根嚢胞(仙骨嚢胞)の原因と治療

はっきりした原因はわかっていません(Murphy 2024)。治療は多くが経過観察で、症状の原因と考えられる場合に穿刺吸引や手術が検討されます。

Q. 仙骨嚢胞(神経根嚢胞)ができる原因は何ですか？

はっきりした原因はわかっていません(Murphy 2024)。神経根を包む膜(神経根鞘)の部分に髄液が入り込んで袋状にふくらんだものと考えられています。

Q. 症状がある場合はどんな治療がありますか？

多くは経過観察で十分です。症状の原因と考えられる場合には、CTガイド下の穿刺吸引(フィブリン糊の注入を併用することもある)、嚢胞壁の切除や開窓などの手術が行われますが、最もよい方法についての合意はまだありません(Lucantoni 2011)。穿刺吸引では痛みがすぐに軽くなる一方、症状が戻ることがあります(Paulsen 1994)。治療前の穿刺で症状の変化を確認し、手術の適応を検討した報告もあります(Fletcher-Sandersjöö 2019)。

Q. MRIで仙骨嚢胞と言われた場合、心配はいりませんか？

多くは症状と関係のない偶然の所見です。メタ解析でも、症状と対応していたのは15.59%でした(症状との対応を報告した研究の統合値、Klepinowski 2021)。お尻や足の痛み・しびれ、排尿・排便の異常がある場合は、整形外科・脳神経外科で、嚢胞の高さと症状が合うか、ほかの病変がないかを評価します。腰痛や脚の痛みに加え、尿が出にくい、会陰部の感覚が鈍いなどの症状が新たに出た場合は、馬尾症候群などを考えて緊急に評価します(NICE・GIRFT)。

よくある勘違い

参考文献：

1. Nabors MW, Pait TG, Byrd EB, et al. Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 1988;68(3):366-377. PubMed
2. Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR. Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15(2):293-297. PubMed
3. Klepinowski T, Orbik W, Sagan L, et al. Global incidence of spinal perineural Tarlov’s cysts and their morphological characteristics: a meta-analysis of 13,266 subjects. Surg Radiol Anat. 2021;43(6):855-863. PubMed
4. Murphy K, Nasralla M, Pron G, et al. Management of Tarlov cysts: an uncommon but potentially serious spinal column disease-review of the literature and experience with over 1000 referrals. Neuroradiology. 2024;66(1):1-30. PubMed
5. Prashad B, Jain AK, Dhammi IK. Tarlov cyst: case report and review of literature. Indian J Orthop. 2007;41(4):401-403.
6. Medani K, Lawandy S, Schrot R, et al. Surgical management of symptomatic Tarlov cysts: cyst fenestration and nerve root imbrication-a single institutional experience. J Spine Surg. 2019;5(4):496-503.
7. Sharma M, Velho V, Mally R, Khan SW. Symptomatic lumbosacral perineural cysts: a report of three cases and review of literature. Asian J Neurosurg. 2015;10(3):222-225.
8. Jung KT, Lee HY, Lim KJ. Clinical Experience of Symptomatic Sacral Perineural Cyst. Korean J Pain. 2012;25(3):191-194.
9. Smith ZA, Li Z, Raphael D, Khoo LT. Sacral laminoplasty and cystic fenestration in the treatment of symptomatic sacral perineural (Tarlov) cysts: technical case report. Surg Neurol Int. 2011;2:129.
10. Langdown AJ, Grundy JR, Birch NC. The clinical relevance of Tarlov cysts. J Spinal Disord Tech. 2005;18(1):29-33. PubMed
11. Lucantoni C, Than KD, Wang AC, et al. Tarlov cysts: a controversial lesion of the sacral spine. Neurosurg Focus. 2011;31(6):E14. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。