無料講座腹部画像診断を症例で学ぶ(4日に1回、朝6時に症例が届きます・10,000名以上が参加中) 参加する →

先に結論：肝臓の出血の鑑別

  • 肝臓の腫瘍で出血しやすいのは肝細胞癌と肝細胞腺腫で、ほかに転移・血管腫・血管肉腫・血管筋脂肪腫などがあります。肝臓の自然出血で最も多い原因は肝細胞癌です(Srinivasa 2015)
  • 腫瘍以外では外傷・HELLP症候群(妊娠)・アミロイドーシス・血管炎(結節性多発動脈炎など)、抗凝固療法中の出血もあります
  • 急な腹痛と肝の被膜下や腹腔内の血腫があれば、肝細胞癌の破裂をまず考え、造影CTで出血源(造影剤の血管外漏出)を探します

肝臓で出血をみたときの鑑別診断

腫瘍内出血を伴うことがあるもの

・肝細胞癌

    

  • 肝細胞腺腫
    • 

  • 転移性腫瘍
    • 

  • 肝血管腫、血管肉腫
    • 

  • 肝の血管筋脂肪腫
    • 

  • 肝嚢胞(出血・破裂はまれ：Chogahara 2022)
    • 

  • FNH(出血はまれ)
    • 



腫瘍内の出血は単純CTで急性期(24〜72時間)に高吸収、T1強調像で高信号部分として見え、被膜下血腫や腹腔内出血の範囲はCTで評価できます。なお肝細胞腺腫の前向き研究では、径35mm以上・外方突出・左外側区域・腫瘍内動脈の描出が出血の危険因子で、出血は10mmの病変でもみられました。

症例　60歳代男性　腹痛、頻脈・低血圧

肝細胞癌破裂 単純CT 横断像
引用：Radiopaedia(Hepatocellular carcinoma rupture with hemoperitoneum)

単純CTで肝右葉(S6)に不均一な腫瘤があり、内部に周囲の肝より高吸収の急性期の血液を含んでいます。肝周囲や脾周囲には液体貯留(腹腔内出血)を認めます。血管造影で腫瘍からの活動性出血が確認され、塞栓術が行われました。

肝細胞癌破裂のCT所見

破裂した肝細胞癌12例のCTでは、腫瘍はすべて肝表面近くで外へ突出し、肝表面の途切れ(11例)、周りの高吸収の血腫(7例)、造影される縁から中身が抜け出るenucleation sign(7例)が診断の手がかりとされています(Choi 2001)。

肝実質に出血が見られるもの

・外傷

    

  • アミロイドーシス
    • 

  • HELLP症候群
    • 

  • 血管炎(結節性多発動脈炎・全身性エリテマトーデスなど)
    • 



肝細胞癌の破裂は肝細胞癌患者の3〜15%に起こり、急性期死亡率は25〜75%と報告されてきました。近年は、TAE/TACEで止血・安定化したのち選択例に待機的肝切除を行うことで、成績の改善が示されています。

肝臓の出血の鑑別:腫瘍内出血(肝細胞癌・肝細胞腺腫・転移・血管腫/血管肉腫・血管筋脂肪腫・肝嚢胞・FNH)、肝実質の出血(外傷・アミロイドーシス・HELLP症候群・血管炎)
参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

肝臓の出血でよくある疑問(Q&A)

Q. 外傷のない肝臓の出血で多い原因は？治療は？
A. 最も多いのは肝細胞癌で、肝細胞癌の10%は出血で見つかるとされます。治療はまず動脈塞栓術で止血し、腫瘍があれば病期と肝機能を評価して肝切除を検討します(Srinivasa 2015)。急な腹痛やふらつきがあれば、すぐに医療機関を受診してください。

参考文献

  1. Casillas VJ, Amendola MA, Gascue A, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. Radiographics. 2000;20(2):367-78. PubMed
  2. Bise S, Frulio N, Hocquelet A, et al. New MRI features improve subtype classification of hepatocellular adenoma. Eur Radiol. 2019;29(5):2436-2447. PubMed
  3. Bieze M, Phoa SS, Verheij J, et al. Risk factors for bleeding in hepatocellular adenoma. Br J Surg. 2014;101(7):847-55. PubMed
  4. Aziz H, Kwon YIC, Park A, et al. Comprehensive review of clinical presentation, diagnosis, management, and prognosis of ruptured hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg. 2024;28(8):1357-1369. PubMed
  5. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol. 2016;65(2):386-98. PubMed
  6. Srinivasa S, Lee WG, Aldameh A, et al. Spontaneous hepatic haemorrhage: a review of pathogenesis, aetiology and treatment. HPB (Oxford). 2015;17(10):872-80. PubMed
  7. Choi BG, Park SH, Byun JY, et al. The findings of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT. Br J Radiol. 2001;74(878):142-6. PubMed
  8. Chogahara I, Oshita A, Nakahara H, et al. Spontaneous rupture of hemorrhagic hepatic cyst: two case reports. Surg Case Rep. 2022;8(1):30. PubMed

関連記事：肝内に石灰化をみたときの鑑別診断

画像診断を無料で学べるコンテンツ

腹部画像診断を症例で学ぶ
無料講座

腹部画像診断を症例で学ぶ

4日に1回、朝6時に症例が届き、実際に画像をスクロールして読影する講座です。90症例以上・1年以上続く講座で、医師・医学生・放射線技師・看護師など10,000名以上が参加中です。

講座に参加する(無料) →
胸部レントゲンの正常解剖を31日で
無料講座

胸部レントゲンの正常解剖を31日で

1日3分、全31日で胸部レントゲンの正常解剖の基礎を学ぶ参加型の講座です。全日程に簡単な動画解説が付いています。

講座に参加する(無料) →
画像診断LINE公式アカウント
登録特典あり

画像診断LINE公式アカウント

新しい企画やモニター募集のお知らせを配信しています。登録すると特典として、脳の血管支配域のミニ講座に無料で参加できます。

LINEで友だち追加 →