淡明細胞型腎細胞癌のCT・MRI画像診断｜造影パターン(washout)と化学シフト

先に結論：淡明細胞型腎細胞癌のCT・MRI

• 淡明細胞型(clear cell)は、がん細胞が透明(明るく抜けて)に見えることからついた名前で、腎細胞がんで最も多い(腎の悪性腫瘍の約75%)タイプで、血管が非常に豊富なのが特徴です。最近は健診や他の病気の検査で小さなうちに偶然見つかることが多くなっています
• 造影CTでは早い相(皮髄相)で強く染まり、後の相で抜ける(washout)のが典型で、大きくなると壊死・嚢胞・出血で内部が不均一になります。MRIでは細胞内の脂肪のため、化学シフト画像で信号が下がることがあります
• 腎静脈・下大静脈への腫瘍の進展(腫瘍栓)を起こしやすいため、静脈の中まで確認することが大切です
• 造影CTの染まり方は組織型で違い、淡明細胞型は皮髄相でいちばん強く染まり、乳頭状腎細胞癌はゆっくり弱く染まるのが見分けのポイントです(下の比較表)

※健診で腎臓の腫瘤を指摘されたときは、泌尿器科で相談してください。

淡明細胞型腎細胞癌(Clear Cell Renal Cell Carcinoma)

• 最も多い腎細胞癌(腎の悪性腫瘍の約75%)(Quinn 2024)。
• 名前の意味：英語のclear cell renal cell carcinomaは「透明な細胞の腎細胞癌」という意味で、顕微鏡で細胞質が抜けて透明に見えることに由来する。
• 肉眼的には鮮やかな黄色（サッカーのブラジルのような色!？）
• 組織学的にはグリコーゲンが豊富なので明るい抜けた細胞。類洞様の豊富な毛細血管網が細胞の間に集まるので多血性になる。

• 腫瘍内は血管に富む。(血管内皮を染めるCD34で非常によく染まる。これと同じくらい染まるのは、膵NETなど内分泌腫瘍とこの淡明細胞癌くらい)
• 腫瘍は大きいほど多様性に富む。(淡明型腎細胞癌の大きな特徴！！)
• 大型病変では腫瘍内に瘢痕形成(線維化)、嚢胞状変化を来すことが多い。
• しばしば腫瘍内に出血を認めるが、予後とは関係ない。
  ※他の臓器とは異なるところ。ただし、壊死は関係する。
• 腎癌の場合静脈侵襲が見られたら、肺転移の可能性を疑う。

淡明型腎細胞癌の画像所見

• 壊死、嚢胞、出血により不均一なことが多い。
• 著明な造影効果(皮髄相の平均125HU)およびwash out(Young 2013)。これがあれば、淡明細胞癌と強く疑ってよい(ただしoncocytomaや乏脂肪性血管筋脂肪腫などが似ることがある)。(oncocytomaはchemical shift imagingで低信号にならない)
• 細胞質に脂質を含むため, chemical shift imagingのopposed-phaseでは信号低下が見られることがある。
• T2WIで等〜高信号。T2WIで低信号の偽被膜を伴うことがある近年は、マルチパラメトリックMRIの所見をあらかじめ決めた手順で組み合わせ、淡明細胞型である可能性を1〜5の5段階で示すclear cell likelihood score(ccLS)が提案されている。cT1aの腎腫瘤121個の検討では、スコア4以上を淡明細胞型とすると感度78%・特異度80%であった。
  
• 一般に小さな腎細胞癌は辺縁平滑、内部は比較的均一である。腫瘍径が大きくなるに従い、辺縁不整、内部構造が不均一で、嚢胞状になることもある。

症例　60歳代男性

ダイナミックCTにおいて、左腎臓に早期濃染され、平衡相でwashoutされる腫瘤あり。

MRIではT2強調像で低信号の偽被膜あり。

手術の結果、淡明細胞型(clear cell)腎細胞癌と診断されました。

症例50歳代男性

ダイナミックCTにおいて、左腎臓に早期濃染され、平衡相でwashoutされる腫瘤あり。

手術の結果、淡明細胞型(clear cell)腎細胞癌と診断されました。

腎細胞癌の組織型と造影CT・MRIの違い(比較表)

腎腫瘍を造影CTで見るときは、単純CT・皮髄相(動脈相)・腎実質相・排泄相の染まり方を比べます。多相造影CTで298例を検討した研究では、淡明細胞型と腎オンコサイトーマは皮髄相で、乳頭状と嫌色素性は腎実質相で造影効果が最大になりました(Young 2013)。

組織型	造影CTの染まり方	MRIのT2強調像	そのほかの特徴
淡明細胞型腎細胞癌	皮髄相で最も強く染まり(平均125HU)、後の相で抜ける	高信号で不均一	壊死・嚢胞・出血、化学シフトで信号低下(細胞内脂肪)
乳頭状腎細胞癌	弱く、ゆっくり染まる(皮髄相の平均54HU)	低信号	単純CTでやや高吸収
嫌色素性腎細胞癌	中等度(皮髄相の平均74HU)	中間程度	比較的均一
腎オンコサイトーマ(良性)	強く染まる(皮髄相の平均106HU)	中間程度	中心瘢痕・segmental enhancement inversionは嫌色素性と重なり、決め手にならない
乏脂肪性血管筋脂肪腫(良性)	均一に強く染まる	均一な低信号	単純CTで均一に高吸収

造影効果の数値はYoung 2013、MRI所見はSchieda 2018による。

その他

• 癌抑制遺伝子VHL：淡明細胞型腎細胞癌の約80%に変異がある(Hsieh 2018)。
• VHL病患者の腎では、多発する嚢胞と小型腎癌を認める。組織では腫瘍以外に異型腺管の増殖を認める。
• VHL蛋白(pVHL)の機能：他蛋白とユビキチンリガーゼ複合体を形成。正常酸素分圧時に低酸素反応誘導のための転写因子HIFを分解。余分な低酸素反応を進めない機能。これが障害されると低酸素誘導遺伝子転写亢進→淡明細胞腎癌の形成。
• 低悪性度多房嚢胞性腎腫瘍(multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential、旧称：多房嚢胞性腎細胞癌)：嚢胞の壁に淡明細胞が並ぶ。再発・転移はきわめてまれで予後良好。
• VHL関連腫瘍の共通点：淡明細胞型腎細胞癌、中枢神経系血管芽腫、精巣上体乳頭状嚢胞腺腫はいずれも似た病理組織。

淡明細胞型腎細胞癌でよくある疑問(Q&A)

Q. 「clear cell(淡明細胞)」とはどういう意味ですか？
A. 顕微鏡で見たときに、細胞の中のグリコーゲンや脂質が標本を作る過程で抜けて、細胞が透明(clear)に見えることからついた名前です。この脂質がMRIの化学シフト画像で信号が下がる理由にもなっています。

Q. 造影CTで強く染まれば、淡明細胞型と決められますか？
A. 決められません。腎オンコサイトーマや乏脂肪性血管筋脂肪腫も強く染まることがあり、造影効果だけで見分けた正診率は対オンコサイトーマで77%でした(Young 2013)。MRIのT2強調像や化学シフト画像を組み合わせて判断します。

参考文献

1. Young JR, Margolis D, Sauk S, et al. Clear cell renal cell carcinoma: discrimination from other renal cell carcinoma subtypes and oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013;267(2):444-453. PubMed
2. Outwater EK, Bhatia M, Siegelman ES, et al. Lipid in renal clear cell carcinoma: detection on opposed-phase gradient-echo MR images. Radiology. 1997;205(1):103-107. PubMed
3. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, et al. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2016;70(1):93-105. PubMed
4. Moch H, Amin MB, Berney DM, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. Eur Urol. 2022;82(5):458-468. PubMed
5. Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. PubMed
6. Canvasser NE, Kay FU, Xi Y, et al. Diagnostic Accuracy of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging to Identify Clear Cell Renal Cell Carcinoma in cT1a Renal Masses. J Urol. 2017;198(4):780-786. PubMed
7. Quinn AE, Bell SD, Marrah AJ, et al. The Current State of the Diagnoses and Treatments for Clear Cell Renal Cell Carcinoma. Cancers (Basel). 2024;16(23). PubMed
8. Hsieh JJ, Le VH, Oyama T, et al. Chromosome 3p Loss-Orchestrated VHL, HIF, and Epigenetic Deregulation in Clear Cell Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36(36):JCO2018792549. PubMed
9. Schieda N, Lim RS, McInnes MDF, et al. Characterization of small (<4cm) solid renal masses by computed tomography and magnetic resonance imaging: Current evidence and further development. Diagn Interv Imaging. 2018;99(7-8):443-455. PubMed