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腰痛の原因

腰痛の70%は原因不明。
4%→椎間板ヘルニア
4%→脊椎圧迫骨折
3%→脊柱管狭窄症、
3%→脊椎すべり症
0.7%→悪性腫瘍
0.01%→化膿性脊椎炎

なので、わからないものは急性腰痛症と診断する。

※予後 1週間で約50%、2-4週間で約90%が回復!

・初療では3つに分類する
怖い腰痛
根性坐骨神経痛を伴う腰痛
③それ以外→急性腰痛症=楽勝

腰痛の鑑別

・腎盂腎炎:発熱、CVAの打痛

・尿管結石:腰からソケイ、陰嚢への放散痛、エコーで水腎症

・腎梗塞:心房細動、血尿

・腹部大動脈瘤破裂:ショック、下肢麻痺※
※Adamkiewicz artery(神経根動脈→前脊髄動脈となる)の破綻。

・腸腰筋膿瘍:発熱、股関節屈曲による痛み。

・帯状疱疹初期:皮膚表面のピリピリした痛み。

・胸腰椎移行部骨折:腰部下方の痛み(→椎体の打痛チェック)

腰痛の赤旗徴候(red flags)

・1カ月以上続く腰痛
・夜間の安静時痛→癌や炎症を疑え!
・50歳以上→癌
・70歳以上→圧迫骨折(すぐ起こる。背伸び、揺れ、農作業など)
癌の既往
体重減少
・脊椎の打痛
発熱、尿路感染→化膿性脊椎炎に発展することも
・外傷の既往
馬尾神経圧迫症状(膀胱傷害)
ステロイド使用→圧迫骨折のリスク

各論① 急性腰痛症

問診と身体所見:
・腰部筋肉に圧痛(±大腿後面までの下肢痛)、
・神経症状なし、若年者、基礎疾患なし
※下腿までいくと神経根症状の可能性あり。

腰椎単純X線:骨転移などの他の疾患を否定

【治療】
・安静・臥床(2日以内)
・疼痛のコントロール ボルタレン®25mg or 50mg坐薬 頓用

※以下はエビデンスレベルは低い。
トリガーポイント(筋肉に打つ。脊髄には間違っても打つな。)押して一番痛いところに垂直に23Gを根元まで
ネオビタカイン注シリンジ5mlを2A ←シリンジ付き or
・2%キシロカイン5ml を打つ。両者の使い分けは特になし。
・痛みが強ければ、コルセットも考慮。
→後日整形外科受診

各論② 根性坐骨神経痛

・椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、脊椎すべり症
SLRテスト(でより下肢痛悪化)
下肢の神経所見
・痛みが膝裏を超えて、足や趾まで至り、片側下肢痛が腰痛より強い
・腰椎単純X線:骨転移などの他の疾患の否定
・確定診断:MRI

椎間板ヘルニア・・・腰部屈曲、起立、着席で腰痛増悪、背部伸展で軽快
脊柱管狭窄症・・・ヘルニアの逆

・下肢の神経診察
ヘルニアの95%はL5/S1、L4/5が関与→L4,5,S1の神経症状を診察できればOK。

[deco_bg image=”marker-b” width=””]診察すべきは3点
①腱反射
②知覚
③筋力
+SLR[/deco_bg]

①腱反射所見(患者は座位)
(1)膝蓋腱反射(PTR:patellar tendon reflex)→L4(大腿④頭筋でL④)
(2)アキレス腱反射(ATR)→S1(AchilleS’①)

②知覚所見
下腿内側→L4、
外側→L5、
足背部→L5、
外踝、足底→S1

③筋力
・足関節の内反(内側に足底を向ける)→L4
・足関節背屈→L4
・足趾背屈→L5(足趾⑤本反ってL⑤)
・足関節外反(外側に足底向ける)&底屈→S1
・足趾底屈→S1

でそれぞれ低下を確認。

簡単には、
・つま先立ちができるか→S1
・踵立ちができるか→L4,5

をチェックすればよい。

治療
・急性腰痛症と一緒。ただし、

脊髄損傷や馬尾症候群
 ・膀胱直腸障害(尿閉、頻尿、overflow incontinece)
 ・下肢の運動知覚障害
 ・臀部知覚障害(saddle anesthesia) 

があるときは、整形外科へ緊急コンサルテーション

各論③ 圧迫骨折

【診断】
・問診と身体所見:椎体の叩打痛
※胸腰椎移行部骨折の場合、痛みは腰部下方に感じることが多いので注意が必要!

・胸腰椎単純X線:椎体圧迫像(Th12,L1が好発)

【治療】
・急性腰痛症と同じ。基本は整形外科入院。帰れるなら帰ってもよい。

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