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肝膿瘍hepatic abscess

  • 細菌性非細菌性(アメーバ性や真菌性)に分けられる。
  • 発熱、全身倦怠感を主訴とする場合が多いが、肝被膜に炎症が波及すると急性腹症を来すこともある。
  • 主な感染経路は胆道性門脈性肝動脈性隣接臓器からの直達性、外傷性、医原性がある。
  • 胆道性経路では多発性が多く、門脈性経路では孤立性発生(右葉に多い)が多い傾向あり。
  • Klebsiella、Escherichia coliなどを起因菌とするものが多い。
  • 単房性のことも、多房性のこともある。
  • 免疫能低下例に多発性の微小膿瘍(microabscess)が認められる場合は真菌性を考慮。
  • 経門脈性肝膿瘍の多くは骨盤内や消化管の炎症を先行感染とするが、大腸癌でも肝膿瘍を呈する場合があり、転移と鑑別が問題となる。

アメーバ性肝膿瘍

  • 赤痢アメーバ(Entamoeba histolytica)の感染によるもの。
  • 経口摂取された嚢子が小腸で脱シストして大腸の腸粘膜に原虫が侵入し、潰瘍性病変を形成することにより感染する。
  • 病型には、腸アメーバ症肝膿瘍を主とする腸外アメーバ症とに大別される。
  • アメーバ性肝膿瘍は、大腸の潰瘍性病変から腸間膜静脈を介して血行性に肝臓へと至り膿瘍が形成される。
  • ただし、腸炎と肝膿瘍を同時に認めるのは半数程度。
  • 孤立性で右葉後区域に多く発生する傾向あり。
  • 膿瘍が破裂し、肺や腹腔内に膿瘍を形成することがある。
  • 輸入感染症としての症例の増加や、男性同性愛者間(肛門と口唇の接触による感染)での感染例増加が注目されている。
  • 症状は、発熱、心窩部痛、悪心、嘔吐、体重減少、腸炎症状(粘血便、慢性下痢。)
  • 肝右葉に単発でサイズが大きいことが多い。
  • 診断には膿瘍内に赤痢アメーバを検出する(検出率低い)、近年では血清学的検査でのアメーバの抗体価上昇を検出。
  • 治療の第一選択はメトロニダゾール。

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肝膿瘍のCT所見

  • 単房性あるいは多房性。
  • 単純では不整な高度低吸収域とその周辺の軽度低吸収域の二重構造として認められる。
  • 造影では、中心部の膿瘍腔は造影されない不整形低吸収域として描出され、辺縁(rim)は遷延性に増強される(target sign)。さらに、このrim enhancementの外側に、浮腫と考えられる増強されない領域が見られることがあり、double target signと呼ばれ、30-42%に見られる。
  • 膿瘍腔内のガス像はCTで鋭敏に検出されるが、20%以下でしか認められない。
  • 細菌性との画像上の鑑別は困難だが、アメーバ肝膿瘍は、右葉後区域に好発し、単発性で、しかも円形または卵円形の形態を呈することが多く、多発する傾向にある細菌性とは異なる。
  • アメーバ性は肝外へ進展することがある。胸腔・胸部>腹腔という頻度。肝外へ進展するとより重症度が高い。
症例  50歳代男性

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症例 70歳代男性 結腸炎からの経門脈的感染による肝膿瘍の疑い

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動画で学ぶ肝膿瘍(70歳代男性 結腸炎からの経門脈的感染による肝膿瘍の疑い)

肝膿瘍のMRI所見

  • 膿瘍腔はT2強調像で著明な高信号を呈し、周囲の炎症や浮腫性変化はT2強調像で淡い高信号域を呈する。
  • 肝嚢胞との区別にはDWIを用いる。膿瘍では、DWIで高信号を呈する。
症例 50歳代男性 上記一番最初のCTと同一患者

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多発肝膿瘍を見たとき考えること

  • 多発性肝膿瘍は経胆道性感染が主な原因で、基礎疾患として、胆道系の結石症や腫瘍、胆嚢炎、膵炎や胆道閉塞を伴う膵腫瘍を伴っていることが多い。単発性に比べて高齢者に多い。
  • 細菌性の場合は孤立性と同様のCT所見。
  • 一方、免疫抑制状態(白血病、悪性リンパ腫、臓器移植、悪性腫瘍、膠原病など治療中)では、真菌による経動脈性の多発性微小肝膿瘍を生じる場合がある。
  • 主な起因菌としては、カンジダ、アスペルギルス、クリプトコッカスなどがある。比較的膿瘍径は小さく、肝両葉に均一に存在することが多い。
  • 造影CTでは、リング状あるいは中心性濃染を示す。MRの方がCTやエコーよりも検出率が優れているという報告もある。

 

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