急性硬膜外血腫(AEDH)とは？CT・MRI画像所見(凸レンズ形)と症状・意識清明期

急性硬膜外血腫(AEDH)とは、頭蓋骨と硬膜の間に血がたまる外傷性の出血です。CTで凸レンズ形の白い血腫を見たら即「硬膜外」と決めていませんか。研修医のハジメくんと一緒に、出血の場所としくみ、意識清明期、CTで見る順番、手術の目安までを症例で整理します。

目的から読む: 急性硬膜外血腫とは / 原因・出血源 / 症状・意識清明期 / CT所見 / 硬膜下血腫との違い / MRI所見 / 手術の目安・予後

急性硬膜外血腫(AEDH)とは？ 頭蓋骨と硬膜の間の出血

急性硬膜外血腫とは、頭を打ったときに頭蓋骨の内側と硬膜の間に血がたまる状態です。骨折を伴うことが多く、出血源には中硬膜動脈や静脈洞があります。

英語ではacute epidural hematoma、英国式の表記ではextradural haematomaとも書かれ、略語はAEDH(急性硬膜外血腫)、EDH(硬膜外血腫)です。カルテや読影レポートでは「EDH」と略されることが多いです。

硬膜は頭蓋骨の内側に比較的密にくっついており、硬膜外腔は生理的にはほとんど存在しません。血液がたまると、硬膜が骨の内側から押しはがされます。そのため血腫は広がりにくく、縫合線を越えにくいのが特徴です。

急性硬膜外血腫の原因と出血源: 骨折と中硬膜動脈

原因の多くは、打った所の頭蓋骨骨折で中硬膜動脈が切れることです。ほかに板間静脈、上矢状静脈洞、横静脈洞などの静脈からの出血もあります。

硬膜外血腫は打撲側に生じることが多く、頭蓋骨骨折に伴って中硬膜動脈が損傷することがあります。血腫は骨折部の直下にできやすく、多くは片側性です。

好発部位は側頭から頭頂部です。後頭蓋窩では頭蓋骨と硬膜の癒着が強く、硬膜外血腫は少ないです。

なお、中頭蓋窩の前端(蝶形骨大翼の内側)に限局する硬膜外血腫は、蝶形頭頂静脈洞からの静脈性出血と考えられています。外傷性テント上硬膜外血腫200例中21例(10.5%)がこの型で、全例が経過観察で増大せず、手術を要しませんでした(benign anterior temporal EDH、Gean 2010)。

頭部外傷の中での頻度は低く、似た名前の急性硬膜下血腫のほうが頻度が高いです。

重い外傷を負った若い人に多い一方で、高齢者では硬膜と頭蓋骨内板の癒着が強く、乳幼児では骨が柔らかく骨折しにくいうえ血管溝が浅く硬膜動脈を損傷しにくいため、いずれも比較的少ないです。

急性硬膜外血腫の症状と意識清明期(lucid interval)

意識が悪くなり、いったん戻ったあとに再び悪くなる経過をとることがあります。いったん戻っている時間を意識清明期(lucid interval)と呼びます。

意識清明期を伴う場合の経過

1. 意識混濁: 受傷直後に意識が低下します。
2. いったん意識回復(数分〜数時間): その後、数分から数時間のあいだ、いったん意識が回復することがあります(意識清明期)。
3. 再び意識混濁: 血腫増大などにより再び意識が低下します。

意識清明期が見られるのは急性硬膜外血腫の一部に限られ、意識清明期がないからといって否定はできません。また、後頭蓋窩の静脈洞損傷による硬膜外血腫では、意識清明期が数日に及んだのちに急変することがあります。

脳ヘルニア症状と頭蓋内圧亢進症状

血腫が大きくなったり広がったりすると、瞳孔不同・除脳硬直・呼吸抑制などの脳ヘルニア症状が現れます。頭蓋内圧亢進症状として頭痛・嘔吐が出ることもあります。そのほか血腫の対側に片麻痺を生じ、治療が遅れれば死に至ることもあります。脳ヘルニアの種類とCTでの見え方は脳ヘルニアの分類、症状、画像診断、治療法のまとめで症例と合わせて見られます。

急性硬膜外血腫のCT所見: 凸レンズ形と縫合線

診断の第一選択は頭部CTです。打った側の骨の内側に凸レンズ形(両凸)の高吸収域を認めることが多く、通常は縫合線を越えません。

急性硬膜外血腫は外傷を受けた部位に一致してでき、硬膜と骨の強い癒着のため凸レンズ形の高吸収域を示すことが多いと言われます(反対側には生じにくい)。

→ 頭部外傷のCTの見方:硬膜外血腫以外の出血も含め、外傷CTを読む順番がわかります

頭頂部では、硬膜外血腫が大脳鎌の付着部の外側で正中をまたぐことがあります。縫合離開や上矢状静脈洞の損傷にも注意します。(一方で急性硬膜下血腫は縫合線を越えて広がりますが、正中やテントは越えません。)

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫のCTでの違い

見分けるポイントは形・縫合線・正中とテント・骨折の4つです。ただし形だけでは決めず、頻度と臨床情報も合わせます。

比べる点	急性硬膜外血腫	急性硬膜下血腫
たまる場所	頭蓋骨の内側と硬膜の間	硬膜とくも膜の間
形	凸レンズ形(両凸)が多い	三日月形が多い
縫合線	越えにくい(硬膜が縫合部で骨に強く付着しているため)	越えて広がる
正中・テント	越えることがある	越えない
主な出血源	中硬膜動脈など(骨折に伴う)	脳表と静脈洞をつなぐ架橋静脈など
頭蓋骨骨折	近接する骨折を伴うことが多い	骨折を伴うこともある

ただし、硬膜下血腫でも凸レンズ形を示すことがあるので、形ばかりで診断してはいけません。急性硬膜下血腫のほうが頻度ははるかに高いので、凸レンズ状の出血を見たら何でも急性硬膜外血腫とするのではなく、臨床情報と併せて硬膜下血腫の可能性も考えましょう。急性硬膜下血腫の三日月形の症例と出血源(架橋静脈)は急性硬膜下血腫(ASDH)とは？CT、MRI画像診断のポイントは？で見比べられます。

血腫の中の黒っぽい部分(swirl sign)

出血した直後の血液は比較的低めのCT値ですが、血液が固まってヘモグロビンが濃縮されてくるとCT値は上がっていきます(New 1976)。そのため、外傷直後に周りより吸収値が低い部分は、まだ活動性の出血があるのではないかと推測するポイントになります。

血腫内部の低吸収域(swirl sign)は活動性出血を疑う所見です。手術を受けた急性硬膜外血腫147例の検討では14%にswirl signが見られ、swirl signのある群は死亡率が高く(24% vs 6%)、3か月後の転帰不良の独立した予測因子でした(Guo 2017)。(関連記事：脳出血の血腫の増大を予測する所見であるswirl sign、spot signとは？)

受傷直後には血腫を認めないか少量でも、時間経過とともに増大することがあります。臨床的に悪化が見られた場合にはCTで再検します。

血腫のほかに見るもの: 骨折・気泡・反対側

血腫を見つけたら、骨条件で骨折、血腫のそばの気泡、反対側の損傷の3つを続けて確かめます。

骨の条件にして骨折の有無を確認します(多くの症例で骨折を伴います)。血腫内もしくは近くに気泡が認められれば、開放骨折または副鼻腔骨折、側頭骨骨折を意味します。また、急性硬膜外血腫の反対側に急性硬膜下血腫や脳挫傷を伴うことが多いので、反対側も確認しましょう。

症例で見る急性硬膜外血腫のCT

症例　50歳代男性　外傷　CT検査

横断像

左側に凸レンズ形の高吸収(白い)を示す血腫があります。脳溝に沿った高吸収域もあり、外傷性くも膜下出血の合併がわかります。さらに脳内に点々のsalt and pepper状の高吸収域もあり、脳挫傷(脳内出血)も合併しています。

冠状断像

冠状断像で見ると、凸レンズ形の血腫が見やすくなります。骨条件で近接する骨折線を確認します。

この症例では、頭蓋骨骨折を伴う急性硬膜外血腫に、脳挫傷と外傷性くも膜下出血が合併しています。

症例　40歳代男性　外傷　CT検査

右の前頭部に、こちらも凸レンズ形の高吸収域を認めます。辺縁には空気を示す低吸収域があり、骨折して空気が入ったことが示唆されます。またこの症例では、正中構造の偏位を認めています。

骨条件で見てみると、

やはり骨折を伴っていることがわかります。

動画で見る症例　50歳代男性　頭部外傷

ポイント画像

急性硬膜外血腫のMRI所見: 押された硬膜が黒い線に

MRIは急性期の診断に必須ではありません。役に立つのは、CTで硬膜外か硬膜下か迷うときです。

急性硬膜外血腫のMRI

• 臨床的に他の脳損傷の合併の可能性が低い場合には、撮影する必要はありません。
• CTで血腫が硬膜外か硬膜下かの鑑別が困難な症例に有効です。
• T2強調像で、内側に押された硬膜が線状の低信号として描出されます。

急性硬膜外血腫の手術の目安(血腫量30 cm³)と予後

米国Brain Trauma Foundationの指針では、血腫量30 cm³を超えれば意識の状態(GCS)にかかわらず手術とされています(Bullock 2006)。小さい血腫でも神経症状の悪化や圧排所見、合併損傷があれば、脳神経外科と緊急で治療方針を検討します。保存的にみる条件は下表のとおりです。

手術の目安(Bullock 2006)

状態	指針の内容
血腫量30 cm³を超える	GCSにかかわらず手術で血腫を除去する
血腫量30 cm³未満・厚さ15 mm未満・正中偏位5 mm未満で、GCS 9以上かつ局所神経症状がない	脳神経外科のある施設で、CTの反復と厳重な神経学的観察による保存的治療も選択肢
昏睡(GCS 8以下)で瞳孔不同がある	できるだけ早い血腫除去が強く推奨される

CENTER-TBIの硬膜外血腫461例では71%に急性硬膜下血腫または脳内出血が合併しました。手術は硬膜外血腫の量に加えて、神経所見と頭蓋内損傷全体を評価して判断します(Pisica 2024)。

手術の方法については、どれかを推すだけのデータは不十分ですが、開頭術のほうが血腫をより完全に除去できるとされています(Bullock 2006)。保存的にみる場合も、短時間で大きくなることがあるため症状の変化に注意が必要です。

ABC/2による血腫量の見積もり

• A: 血腫がいちばん大きく写る横断像での最大径(cm)
• B: 同じ断面で、Aと直角に交わる最大径(cm)
• C: 血腫の頭尾方向の範囲(cm)。等間隔の連続画像なら、血腫が写る枚数×スライス間隔で概算
• 血腫量(cm³) ≒ A×B×C÷2

急性硬膜外血腫35例でコンピュータでの計測と比べた研究では、ABC/2は計測者の間でもよく一致し計測値ともよく相関しましたが、全体に大きめに見積もり、楕円に近くない血腫で特にずれが大きい結果でした(Hu 2016)。外傷性の頭蓋内血腫1,543個を調べた研究でも、ABC/2は大きめに出る傾向があり、正確な量が必要な場面ではコンピュータでの計測がよいとされています(Fletcher-Sandersjöö 2024)。

予後にかかわる因子

重症頭部外傷の成人の急性硬膜外血腫についての文献のまとめでは、年齢、受傷から治療までの時間、すぐに昏睡になったか意識清明期があったか、瞳孔の異常、来院時のGCS(運動スコア)に加えて、CTの所見(血腫量、正中偏位の程度、活動性出血のサイン、硬膜の内側の損傷の合併)が予後にかかわる因子として挙げられています(Servadei 1997)。

よくある勘違い

関連記事：急性硬膜下血腫(ASDH)とは？CT、MRI画像診断のポイントは？

参考文献

1. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-15. PubMed
2. Bisen YT, Korde P, Dighe O, et al. Decompressive Craniectomy in the Management of Low Glasgow Coma Score Patients With Extradural Hematoma: A Review of Literature and Guidelines. Cureus. 2023;15(1):e33790. PubMed
3. Servadei F. Prognostic factors in severely head injured adult patients with epidural haematoma’s. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(4):273-278. PubMed
4. Guo C, Liu L, Wang B, et al. Swirl sign in traumatic acute epidural hematoma: prognostic value and surgical management. Neurol Sci. 2017;38(12):2111-2116. PubMed
5. Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke. 2017;19(1):11-27. PubMed
6. New PF, Aronow S. Attenuation measurements of whole blood and blood fractions in computed tomography. Radiology. 1976;121(3 Pt 1):635-40. PubMed
7. Gean AD, Fischbein NJ, Purcell DD, et al. Benign anterior temporal epidural hematoma: indolent lesion with a characteristic CT imaging appearance after blunt head trauma. Radiology. 2010;257(1):212-8. PubMed
8. Al-Nakshabandi NA. The swirl sign. Radiology. 2001;218(2):433. PubMed
9. Hu TT, Yan L, Yan PF, et al. Assessment of the ABC/2 Method of Epidural Hematoma Volume Measurement as Compared to Computer-Assisted Planimetric Analysis. Biol Res Nurs. 2016;18(1):5-11. PubMed
10. Fletcher-Sandersjöö A, Lewén A, Hånell A, et al. Volumetric Assessment of Traumatic Intracranial Hematomas: Is ABC/2 Reliable? J Neurotrauma. 2024;41(23-24):2545-2553. PubMed
11. Brain Trauma Foundation. Surgical management of acute epidural hematomas
12. Pisica et al. Traumatic epidural hematomas in CENTER-TBI
13. Su et al. Vertex epidural hematoma and superior sagittal sinus injury

症例画像は各図の引用元のとおりです。