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脳梗塞のMRI-CT所見の経時的変化についてまとめました。

脳梗塞のMRI-CT所見:経時的変化

脳梗塞が起こるとDWI(diffusion)で必ず高信号になるんですか?T2強調像で高信号になるときとならないときがありますが、それはなぜですか?
それを理解するには、各モダリティ、各シークエンスで脳梗塞がどのような信号を示すかを知る必要があります。

発症からのCT、MRIの経時的な信号変化は下の図のようになります。

病期 病態 DWI ADC T2 CT
発症直後
(0-1時間)
(閉塞直後:灌流異常) 所見なし(30分くらいで出現) 変化なし 所見なし 所見なし
超急性期
(1-24時間)
細胞性浮腫 高信号(24時間以内は最終梗塞に向かって徐々に増大しうる) 低下 所見なし(6-12時間以降高信号) Early sign
急性期
(1-7日間)
細胞性浮腫+
血管性浮腫
高信号 低下 高信号 低吸収
亜急性期
(1-4週間)
マクロファージ、血管新生 ~等信号 低下~変化なし 高信号 低吸収
PN PN 高信号 FE
浮腫軽減 等~低信号 変化なし~上昇 高信号 低吸収
慢性期
(1ヶ月~)
壊死、吸収→瘢痕化 低信号 上昇 高信号 髄液濃度

ポイントは

  • 発症1時間以内ではDWIでもわからないことがあること。
  • T2WIで高信号が出てくるのは発症24時間(6-12時間以上)経過してからであること。
  • 亜急性期以降はADC値が上昇すること。

です。

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また、急性期や亜急性期といった言葉が発症からどれくらいの時間を指すのかも併せてチェックしておきましょう。
なるほどよくわかりました。複数の画像を見て総合的に発症時期がわかるんですね。
そうですね。基本的に脳梗塞の病期診断はDWI+ADC+T2WIでできますので、これらのシークエンスをよく見るようにしましょう。

でもよく見るとT2WIで高信号が出てくるのは発症24時間(6-12時間以上)経過してからって結構時間に幅がありますね。

これはなぜですか?


梗塞にも強い梗塞と弱い梗塞があります。

心原性塞栓のように太い動脈が詰まってしまう梗塞から、境界領域梗塞のように場合によっては弱い梗塞もあります。

これらは、同じ時間で同じ信号を取るわけではなく、当然強い梗塞の方が早く信号変化が出ます

強い梗塞では発症から3時間程度で、弱い梗塞なら24時間以内に梗塞が完成すると言われています。

幅があるのはそのためです。

さらに例外に注意!

DWIとADCは脳梗塞が起こるとそれぞれ高信号、低信号になります。最終的にはそれぞれ、低信号、高信号へと変わっていきます。

ただし、ADCは7-10日後に正常化しますが、DWIは14日以上かかります。そのため、解離が生じます。

また7〜14日の間に、DWIもADCもあたかも正常(等信号)に見える時期があります。この時期はPN:pseudonormalizationと呼ばれます。

CTでもこの現症が見られ、発症2週間前後で血管性浮腫の消退に伴い、CTにおける低吸収域の濃度上昇による等吸収域化、不明瞭化を生じ、あたかも正常のように見えます。これをFE:fogging effectと呼びます。

脳梗塞の病期診断は、T2WI+DWI+ADCでできる!! ただし、例外に注意。

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それはややこしいですね。その時期は画像にだまされないようにしないといけないですね。

それらをまとめて表を作ってみました。是非参考にしてください。
cerebralinfarction

参考)こちらは拡大できます。保存するならこちら。
cerebralinfarction copy

画像診断コンパクトナビ第2版を参考に改変。

これはわかりやすいですね。発症から何日目なのかを意識して画像を読むようにします。
症例 50歳代男性 超急性期脳梗塞の疑い

infarct2

症例 60歳代女性 超急性期脳梗塞

infarct3

症例 70歳代女性 急性期以降の脳梗塞

infarction

急性期脳梗塞のDWIのpitfall

・偽陰性がある。早期では信号変化が軽微なことがある。

脳幹梗塞は一般的に遅れて高信号になる傾向あり。

・また稀に可逆性のDWIの高信号域あり。

超急性期脳梗塞のFLAIR像

・超急性期ではFLAIRでは信号なし、もしくは皮質の表層のみに軽微な信号変化を認めることがある。これを認めると発症から3時間以内と判定できる(Radiology 2010;257:782)

・これを利用すると、DWIよりも正確に3時間以内だと判定でき、血栓溶解療法の適応など、発症からの時計として利用できる。

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