脳梗塞が起こるとCTやMRIと言った画像で診断を行いますが、この信号のパターンは時間が経過するごとに変化します。

そのパターンを抑えることにより、この信号パターンはこの時期であろう！と脳梗塞が起こってからのおおまかな時間を推測することができます。

今回はそんな脳梗塞後のMRI-CT画像の経時的な信号パターンの変化についてまとめました。

最後に症例を用いて簡単な動画解説もしましたので、こちらも併せて見ていただけると理解が深まると思います。

脳梗塞のMRI-CT所見：経時的変化

発症からのCT、MRIの経時的な信号変化は下の図のようになります。

発症直後（0-1時間）

発症直後はMRIでもCTでも変化は認めないのが通常です。

（ただし、心原性脳梗塞といった梗塞の程度が強い場合は、発症20-30分程度でMRIの拡散強調像（DWI：diffusion）において高信号、ADC信号低下を認めることがあります。）

そう言った例外があることは知っておいて、通常の場合は、この時間は画像では変化がないと覚えておきましょう。

超急性期（1-24時間）

脳梗塞が発症してから、24時間以内、つまり1日以内です。

ここでのポイントは、

  • 拡散強調像（DWI）で高信号
  • ADCで信号低下

が出現するけれども、T2強調像は信号変化がない！！！ということです。

また、とくに中大脳動脈領域のある程度広範な脳梗塞の場合、CTで所見が見られる（脳梗塞部位に一致して低吸収域となる）ことがあり、これをearly CT signといいます。

日本ではMRIよりも、頭部CTが最初に撮影されることが圧倒的に多いので、CTで「脳梗塞があるかもしれない！」と診断してMRI へ検査へとつなげることが重要となります。

early CT signについてはこちらにまとめました。→early CT signの画像診断は？CTで脳梗塞を診断する！

 

超急性期脳梗塞の画像所見で正しくないのは？

  • DWIで高信号となる
  • T2WIで高信号となる
  • ADC低値となる

正解！

不正解...

正解はT2WIで高信号となるです。

T2WIでは信号変化がないのが通常です。ただし強い梗塞では6時間以降などで高信号となることがあります。

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急性期（1-7日間）

脳梗塞が発症してから、1日以上経過しており、1週間以内です。

ここでのポイントは、

  • 拡散強調像（DWI）で高信号
  • ADCで信号低下

に加えて、T2強調像で高信号となっている！！！ということです。

脳梗塞の有無について画像が撮影されることが多いのは、通常この急性期までです。

亜急性期（1−4週間）

脳梗塞が発症してから、1週間以上経過しており、1ヶ月以内です。

ここでの信号パターンはさまざまです。

拡散強調像（DWI）、ADC、頭部CTにおいても脳梗塞が起こっていない部位と同じ信号に戻る

  • pseudonormalization（拡散強調像（DWI）、ADCの信号が等信号に戻ること）
  • fogging effect（CTの吸収値が等吸収にもどること）

が起こる時期でもあります。

慢性期（1ヶ月〜）

脳梗塞が発症してから、1ヶ月以上経過している時期です。

ここでのポイントは、

  • 拡散強調像（DWI）で低信号
  • ADCで信号が上昇（高信号）
  • T2強調画像で高信号
  • CTで低吸収

となることです。

MRIでは見るべき拡散強調像（DWI）、ADC、T2強調像、すべて高信号です。

CTでは髄液と同じ程度に抜けて低吸収となります。

慢性期脳梗塞の画像所見で正しいのは？

  • DWI高信号
  • ADC低値
  • T2WI高信号

正解！

不正解...

正解はT2WI高信号です。

急性期以降はT2WI高信号となります。

問題に戻る

これらのパターンを抑えることが重要です。

 

全体のポイントは

  • 発症1時間以内ではDWIでもわからないことがあること。
  • T2WIで高信号が出てくるのは発症24時間(6-12時間以上)経過してからであること。
  • 亜急性期以降はADC値が上昇すること。

です。

また、急性期や亜急性期といった言葉が発症からどれくらいの時間を指すのかも併せてチェックしておきましょう。
なるほどよくわかりました。複数の画像を見て総合的に発症時期がわかるんですね。
そうですね。基本的に脳梗塞の病期診断はDWI+ADC+T2WIでできますので、これらのシークエンスをよく見るようにしましょう。

でもよく見るとT2WIで高信号が出てくるのは発症24時間(6-12時間以上)経過してからって結構時間に幅がありますね。

これはなぜですか？


梗塞にも強い梗塞と弱い梗塞があります。

心原性塞栓のように太い動脈が詰まってしまう梗塞から、境界領域梗塞のように場合によっては弱い梗塞もあります。

これらは、同じ時間で同じ信号を取るわけではなく、当然強い梗塞の方が早く信号変化が出ます。

強い梗塞では発症から3時間程度で、弱い梗塞なら24時間以内に梗塞が完成すると言われています。

幅があるのはそのためです。

 

さらに例外に注意！

DWIとADCは脳梗塞が起こるとそれぞれ高信号、低信号になります。最終的にはそれぞれ、低信号、高信号へと変わっていきます。

ただし、ADCは7-10日後に正常化しますが、DWIは14日以上かかります。そのため、解離が生じます。

また7〜14日の間に、DWIもADCもあたかも正常(等信号)に見える時期があります。この時期はPN：pseudonormalizationと呼ばれます。

CTでもこの現症が見られ、発症2週間前後で血管性浮腫の消退に伴い、CTにおける低吸収域の濃度上昇による等吸収域化、不明瞭化を生じ、あたかも正常のように見えます。これをFE：fogging effectと呼びます。

脳梗塞の病期診断は、T2WI+DWI+ADCでできる！！ ただし、例外に注意。

 

それはややこしいですね。その時期は画像にだまされないようにしないといけないですね。

それらをまとめて表を作ってみました。是非参考にしてください。
cerebralinfarction

参考)こちらは拡大できます。保存するならこちら。
cerebralinfarction copy

画像診断コンパクトナビ第2版を参考に改変。

発症から何日目なのかを意識して画像を読むようにします。
症例　50歳代男性　超急性期脳梗塞の疑い

infarct2

右の放線冠に拡散強調像で高信号、ADC信号低下を認めていますが、FLAIR像でははっきりしません。

発症24時間以内の超急性期脳梗塞を疑う所見です。

症例　60歳代女性　超急性期脳梗塞

infarct3

こちらの症例も同様に左の前頭葉に拡散強調像で高信号、ADC信号低下を認めていますが、T2強調像およびFLAIR像でははっきりしません。

発症24時間以内の超急性期脳梗塞を疑う所見です。

症例　70歳代女性　急性期以降の脳梗塞

infarction

一方でこちらの症例は拡散強調像で高信号、ADCの信号低下を認めていますが、同じ部位にT2強調像およびFLAIR像でも高信号を認めています。

急性期以降の脳梗塞と診断することができます。

急性期脳梗塞のDWIのpitfall

  • 偽陰性がある。早期では信号変化が軽微なことがある。
  • 脳幹梗塞は一般的に遅れて高信号になる傾向あり。
  • また稀に可逆性のDWIの高信号域あり。

脳梗塞の主にMRI画像における経時的な変化について動画解説しました。
この記事で取り上げた症例も出てきます。

最後に

脳梗塞の経時的な変化においては、

  • 拡散強調像
  • ADC
  • T2強調像

の組み合わせが特に重要となります。

ただし、脳梗塞には心原性脳梗塞のように強い梗塞もあれば、弱い梗塞もあります。

ですのでこのパターンだから発症から絶対何時間だ！とは言えないことがあることや、可逆性に消えてしまったりすることもありますので注意が必要です。

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