【頭部】TIPS症例25
【症例】60歳代 男性
スクリーニング
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異常所見は？
さらっと見ていると見落としてしまいそうですが、脳底部正中部に長径1.1cm大の高吸収腫瘤を認めています。
高吸収腫瘤は冠状断像でも確認でき、脳実質外のくも膜下腔に存在していそうです。
このような脳実質外に存在する高吸収腫瘤を認めた場合、髄膜腫などの腫瘍性病変の場合もありますが、今は硬膜に接しておらず、場所から考えるべきは、脳動脈瘤です。
MRIが撮影されました。
MRAの元画像で、腫瘤は左前大脳動脈のA1と連続しているように見え、高信号を示しています。
腫瘤はMRAのMIP像でも確認することができ、前交通動脈（A-com）に存在している動脈瘤であることがわかります。
動脈瘤はT2WIでも指摘可能なことが多いのですが今回はどうでしょうか？
今回の症例でもまわりの主幹動脈と同じように動脈瘤は無信号として描出されています。
ただし、動脈瘤の内腔の血栓形成の状態によっては層状構造を示したりすることもあるので必ずしも動脈瘤→T2WIで全体が低信号となるわけではないので注意が必要です。
脳血管造影が施行されました。
前交通動脈に1.3cm大の嚢状動脈瘤を認めています。
再構成された拡大画像を見てみると、先端に破裂のリスクが高いbleb(ブレブ)があることもわかります。
〜〜脳血管造影所見から抜粋〜〜
- Acom瘤 前右向き 13×8mm 先端にblebあり。左A1 dominant neckから左右A2分岐
- 右A1は低形成もcompression撮影で描出あり。
- 左A2が右A2よりやや前方。
診断：前交通動脈(A-com)動脈瘤
※その後いったん退院となり、再度入院で、コイル塞栓術が施行されました。
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【頭部】TIPS症例25の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
前々回のラトケに引っ張られました
動脈瘤と最初思いましたのに・・・
csfスペースか判断しようと思いましたがひっついてると思ってしまいました。反省です。
アウトプットありがとうございます。
＞前々回のラトケに引っ張られました
引っ張られましたか(^_^;)場所が違いますね。
CTだけで診断するのは少し難しいと思いますので、他のMRIや血管造影とあわせて判断できれば大丈夫です。
最近のCTでは、約1mmのスライスが普通に撮影されるため、動脈を丁寧に追跡すると比較的小さな動脈瘤でも確認することができます。
アウトプットありがとうございます。
それはCTAでということですよね？
5mm前後の動脈瘤なら単純CT(1mm)でひかっけられることがあります。つい最近でも、Acomにできた4mm大の動脈瘤を報告して、後日、別の理由でCTAが行われ動脈瘤が確認されました。
なるほどです。thin sliceでは5mm前後のものならば単純でも指摘可能なのですね。
頭部でthin sliceは通常作ってくれない（毎回作られても困る(^_^;)）のでその目で探したことがなかったです。
5mmも大きめですが、もっと大きめのものしかなかなか難しいと思っていたので参考になります。
新しく勉強すると、他のことがどんどん抜けていて復習が足りていないようです。。。
TIPSでは基礎的な抑えるべき事項の勉強だけでなく、復習にもなっています。
アウトプットありがとうございます。
この症例もCTだけでは決して簡単ではないかと思います。
ESPRESSO救急画像診断、MRA講座でも同じような症例をやっているからこそのその意識が出てくるのだと思います。
あわせて復習していただけたら幸いです。
珍しく？正解しておりました。雰囲気から瘤にしか見えなくて・・・もっと理路整然と読影できるように頑張ります。
アウトプットありがとうございます。
＞雰囲気から瘤にしか見えなくて・
良いと思います。くも膜下腔に存在している血管と同じくらい高吸収な構造であることがわかると自ずと動脈瘤が出てきますね。
今日もありがとうございます
頭部ESPRESSOのおかげで今回は正解する事が出来ました！
アウトプットありがとうございます。
よかったです！MRA講座と合わせて復習になりましたね！
おはようございます。本日もよろしくお願いいたします。
国試はケアレスミスだらけでちょっぴりくやしかったですが、おかげさまで相当余裕を持って合格できそうです！
これからも、ごろ〜先生のESPRESSOのごとく、とにかく「楽しく続けること」を心がけたいです！
本日は、動脈瘤について位置の同定も含めて指摘できました！
おはようございます。
＞国試はケアレスミスだらけでちょっぴりくやしかったですが、おかげさまで相当余裕を持って合格できそうです！
さすがですね！！！お疲れ様です。
＞ごろ〜先生のESPRESSOのごとく、とにかく「楽しく続けること」を心がけたいです！
そうですね。楽しく遊び心を持ちつついろんなことにチャレンジしてみてください。
＞本日は、動脈瘤について位置の同定も含めて指摘できました！
さすがです(^^)
以下CTでの話です。
脳の血管って脳実質に比べて元々割と高吸収なんですね。
腹部単純CTだと門脈は肝実質よりも低吸収なので、何となく血管=実質臓器よりもCT値が低いと思ってました。
アウトプットありがとうございます。
頭部と腹部ではまず撮影する条件（ Window Width (WW) と Window Level (WL) ）が異なります。
また、
脳の白質，灰白質（平均35HU）
肝(50～70HU)
とこれらはCT値にはときに倍近く違いがあります。
ですので、何と血管を比べるかにもよりますね。
回答ありがとうございますm(__)m
WWとWL、その観点を忘れていました^^;
そんなにCT値が違うんですね。勉強になりました。ありがとうございます。
p.s この間のMRIの原理の動画、とても分かりやすかったです！
本当にありがとうございます。
>そんなにCT値が違うんですね。勉強になりました。ありがとうございます。
臓器によってかなり異なりますね。
臓器と骨を比較するならば、どこで比較しても骨が圧倒的に高吸収となりますが、
臓器と血管を比較する場合は、そうはならないということですね。
＞この間のMRIの原理の動画、とても分かりやすかったです！本当にありがとうございます。
こちらこそありがとうございます(^^)
異常に気づけませんでした。
先週は全然提出できなかったので今週は全部提出したいです。
この講座に触発され、放射線科をローテートしています！専門用語と幅の広さについていけるか不安ですが、頑張りたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞先週は全然提出できなかったので今週は全部提出したいです。
途中からでも全然参加できますので、是非今週は全提出でお願いします(^^)
＞この講座に触発され、放射線科をローテートしています！専門用語と幅の広さについていけるか不安ですが、頑張りたいです。
是非いろんな症例を見せてもらってください。
現場で実際の症例を体験するのが一番記憶に残ります。
私は研修医の時にローテートしたときに、
「膀胱のサイズが前回と違う」と指摘して、恥をかいたことがあります(^_^;)