失神への初期対応

失神へのアプローチ

• 危険な病歴・既往歴を見逃さない。
• 心血管性失神を見逃さない。
• 最低必要な検査は、採血、ECG、尿妊娠反応
• リスクが高い場合は入院精査。
• ただし、若年1回目で原因不明なら精査不要。

そもそも本当に失神なのか？

失神とは・・・

• 一過性の(瞬間的な)意識消失発作。
• 脱力を伴う。
• 数分で完全に元の状態に戻るもの。
• 脳血流の減少または、途絶で起こることが多い。

なので、回転性めまい、浮遊感、痙攣を除外し、外傷がないかをチェックする。

また、来院時、意識レベルがクリアでなければ、意識障害として対応する。

失神の原因検索

• ①心血管性失神
• ②起立性失神(出血、貧血、脱水)
• ③神経調節性失神

※最も頻度の高い血管迷走神経反射はここに含まれる。

(④薬剤性失神)

最後に、TIAを考える。

①心血管性失神

見逃してはいけない。老人ではまず疑う。

∵致死率が高いから(1年死亡率18-33%)。

原因

• 不整脈･･･頻脈性、徐脈性
• 器質疾患･･･弁膜疾患、心筋症、心不全、大動脈解離、肺梗塞

【問診すべきこと】

• 心疾患のリスク(心不全など)　・老人
• どのように発症したか？
• 仰臥位発症(不整脈)
• 前駆症状なし
• 胸痛の合併
• 労作時発症(器質性)

【検査】

ECG

失神患者で、

• ①収縮期血圧90mmHg以下
• ②息切れあり
• ③非洞性不整脈または新たな心電図異常
• ④心不全の既往
• ⑤Ht≦30%

のいずれかを満たす時は心血管性失神である可能性が高く、死亡率も高い。一つでも引っかかったら入院を！

若い人なら・・・

怖い原因は2つ

• ①肥大型心筋症･･･家族歴、運動で血圧低下
• ②QT延長症候群･･･興奮、恐怖、運動、ストレスで発症

②起立性低血圧

• 起立後3分以内に急激な血圧低下が起こる。
• 臥位と座位3分後の血圧測定→SBPの20mmHg以上の低下なら診断。
• SBP<90mmHg
• 前駆症状あり→冷や汗、ふらつき、めまい、嘔気
• 出血、貧血、脱水、(感染)を検索する。

【問診すべきこと】

• 消化管出血・潰瘍・LCの既往
• 便の色
• 食道静脈瘤
• 婦人科疾患
• 妊娠(最終月経)
• 貧血の既往
• 薬剤(NSAID、降圧薬)
• 立ち上がって3分以内に目の前が真っ暗にならないか

【検査】

• Hb値
• 尿妊娠反応

※ただし、急性のものではHb変化なし→怪しければ経鼻胃管、便潜血反応をチェック。

③神経調節性失神

• 血管迷走神経反射
• 状況性失神･･･排尿後、咳後、食後
• 頸動脈洞過敏症
• 自律神経失調症(Parkinson病、糖尿病など)

血管迷走神経反射

• 最も多い！
• 驚愕、怒り、笑い
• 排尿、排便、咳、嘔吐、嚥下→状況失神！
• 老人→食後血圧が下がりやすい
• 飲酒、風邪などは助長する要因。
• 前駆症状あり→冷汗、ふらつき、めまい、嘔気
• 多くは輸液のみでよくなる。
• 機序：立位→静脈pooling→静脈環流減少→交感神経賦活化(頻脈)→ventricular mechanoreceptors(C-fiber)を刺激→逆説的に交感神経刺激の離脱→副交感神経優位→血圧低下+徐脈

(参考)失神vs痙攣

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