めまい患者への初期対応、治療、鑑別診断

本当にめまいなのか？をまずチェック。

めまいを訴える人

• 末梢性めまい　40%　本物
• 中枢性めまい　5%　本物
• 失神　25%　　偽物
• 精神疾患　15%　偽物
• 原因不明　15%　偽物 →偽物なら失神の精査(心血管性、起立性など) ※失神様の訴え(目の前が暗くなる、血の気が引くようなめまい)

怖い疾患をまず除外

めまい患者到着。
↓
バイタル・意識状態、診察・問診。
貧血と心臓には注意。
↓
脳梗塞を除外(身体診察など)
↓
・末梢性か？→軽快して自力歩行可なら帰宅。
・ただし、初発のめまいは神経内科入院。

見逃してはいけない疾患は？

• 小脳梗塞(出血)
• 脳幹梗塞(出血)
• Wallenberg症候群
• 椎骨脳底動脈循環不全
• 心原性
• 起立性低血圧(貧血)

頻度の高い疾患

• BPPV
• 前庭神経炎
• 頭痛に伴うめまい
• 心因性
• メニエール病

関連記事）メニエール病の症状や原因は？どんな病気？

問診すべきことは？

• 内服薬(ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系、利尿薬、抗痙攣薬etc)
• 頭部・頚部外傷の既往。
• 血管障害のﾘｽｸﾌｧｸﾀｰ(HT,DM,smoking,DL)
• 上気道炎を最近(2週間以内)起こしていないか。

めまいの持続時間からの疾患は？

• 数秒→BPPV
• 数分→VBI・TIA
• 数時間→メニエル・片頭痛
• 数日→前庭神経炎、蝸牛炎

診察すべきこと

• Vitalチェック
• 神経学的所見が一番大事。
• 麻痺(Barre徴候)
• 感覚障害
• 眼球運動障害
• 構音障害(パタカ)
• 失調(指鼻指試験、回内回外試験、歩行)

末梢性めまいの鑑別は？

・BPPV(benign paroxismal positional vertigo)･･･約50%はこれ。耳石障害が原因で起こる。中年以降に好発。めまい頭位で純回旋性眼振。耳鳴り・難聴なし。1分以内。頻回に起こる。頭位変換を繰り返すとめまいは起こりにくくなる(habituation)。診断にDix-Hallpike有効(感度50％)。治療にEpley法あるが・・・。めまいの頭位に慣れるよう指導。

・前庭神経炎･･･ウイルスによる前庭神経の障害。上気道炎に続発。数日間続く(1～2時間ではよくならない)。耳鳴り・難聴なし。ステロイドの適応がある。

・メニエル病･･･突然起こる激しい自発性の回転性めまい、耳鳴り・難聴が特徴。数時間続く。めまいと耳鳴りが同時発生→同時停止。

・突発性難聴･･･ウイルスによる蝸牛および前庭神経障害。先行する感染がある。難聴が主体。その後回転性めまい。不可逆的な難聴になるので、診断をしっかり(2週間以内の早期治療が必要なので早期に耳鼻科コンサルトする)。

・薬物(ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系抗菌薬、ミノマイシン®など)

治療(末梢性めまいの場合)

第一の目的は、嘔吐を止めて歩いて帰ること。めまい、悪心、嘔吐が強く歩けず、食事取れないなら入院の適応。

• 補液(細胞外液を100～200ml/h)
• メイロン®40ml(20ml/Aを2A) 静注 or アタラックスP 1A(25mg/A) 静注　(抗ヒスタミン薬)
  (・アデホス® 1A 静注)
• プリンペラン®10mg 静注・筋注(嘔気・嘔吐+)
  (・セルシン®(ベンゾジアゼピン)静注・筋注) 興奮↓
  →約1時間後症状改善を確認して、帰宅。

症状改善し、帰宅可能になれば
【処方】

• メリスロン®(6mg) 3T分3毎食後×3日分
• デパス®(0.5mg)3T分3毎食後×3日分(orセルシン®(2mg)3T分3毎食後×3日分)

治療(末梢-突発性難聴の場合)

不可逆的な難聴を予防するためステロイド。

• ガスター®1A(20mg/A) +生食20ml 緩徐に静注
• ソル・コーテフ®1V(250mg/V) +生食50ml 点滴
• アデホス-Lコーワ注3号 4A(20mg/2ml/A)+生食50ml 点滴
  →耳鼻咽喉科入院

治療(中枢性めまいの場合)

帰宅可能な一過性脳虚血発作(TIA)s/o
→バファリン®(81mg) 1T分1 朝食後7日間
→1週間以内に神経内科外来受診指示。

入院適応あるなら、
→細胞外液100～200ml/hで内科コンサルト。

帰宅させるときにもう一度チェックすべきことは？

• 高齢での初回発作ではない？
• 頭痛を伴わない？
• HT、DM、HLなどの既往は？
• 安静にしても高血圧持続してない？
• 嘔吐は持続してない？
• 頭位を固定したらめまいは改善する？
• 経過観察して歩けるようになった？
• 神経症状ない？
• 垂直性の眼振ない？

参考)Epley法とは？

1. 患側(右とする)を下45度に傾け仰臥位に、じっくり待つ。 ※めまい・嘔気が起こっても元の位置に戻さない。
2. めまいが治まってから、頭を下げたまま反対側斜め45度を向く。
3. 頭を下げたまま左仰臥位になり、顔は斜め下地面側に向ける。
4. 足を出して、頭を前屈(おじぎ)したまま起こし座位にする。
   ※頭位を下に向けた状態で24-48時間過ごす。

Epley法実施後の注意点は？

• 実施当日は就寝まで寝ない　座位または立位を保持
• 眠る時も枕を高くする（３日間）
• 患側を下にしない（３日間）

眼振ないとき→外側半規管結石症疑いsupine roll検査へ

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