めまい患者への初期対応と鑑別診断｜中枢性めまいを見逃さないために

先に結論：めまい患者の初期対応

• まず本当に回転性めまいか(失神前のふらつきではないか)を確認し、小脳・脳幹の脳卒中など命にかかわる中枢性めまいを見逃さないことが最優先です
• 頭痛・構音障害・手足のまひやしびれ・立てない/歩けないは中枢性を疑うサインで、診察ではHINTS(頭部インパルス試験・眼振の向き・斜偏倚)が役立ちます。発症早期はMRIの拡散強調像でも小さな梗塞が写らないことがあります
• 末梢性で多いのは良性発作性頭位めまい症(BPPV)・前庭神経炎・メニエール病で、BPPVは頭位治療(Epley法など)が有効です。BPPVでは抗ヒスタミン薬などの前庭抑制薬のルーチン使用は勧められていません

※めまいに加えて、ろれつが回らない・手足のまひ・強い頭痛・歩けない症状があるときは、すぐに救急車を呼んでください。

本当にめまいなのか？をまずチェック。

めまいを訴える人

• 末梢性めまい　本物
• 中枢性めまい　本物
• 失神　偽物
• 精神疾患　偽物
• 原因不明　偽物 →偽物なら失神の精査(心血管性、起立性など) ※失神様の訴え(目の前が暗くなる、血の気が引くようなめまい)

怖い疾患をまず除外

めまい患者到着。
↓
バイタル・意識状態、診察・問診。
貧血と心臓には注意。
↓
脳梗塞を除外(身体診察など)
↓

• 末梢性か？→軽快して自力歩行可なら帰宅。
• ただし、初発のめまいは神経内科入院。

見逃してはいけない疾患は？

• 小脳梗塞(出血)
• 脳幹梗塞(出血)
• Wallenberg症候群
• 椎骨脳底動脈循環不全
• 心原性
• 起立性低血圧(貧血)

症例　40歳代女性　1日前からのめまいと持続する嘔吐

引用：Radiopaedia(Posterior inferior cerebellar artery infarct)

拡散強調像で、右小脳半球の下部から虫部右側にかけて広い高信号域を認めます。右後下小脳動脈(PICA)領域の急性期梗塞による拡散制限で、めまいと嘔吐で発症した中枢性めまいの原因でした。

頻度の高い疾患

• BPPV
• 前庭神経炎
• 頭痛に伴うめまい
• 心因性
• メニエール病

関連記事）メニエール病の症状や原因は？どんな病気？

問診すべきことは？

	末梢性めまい (前庭・内耳)	中枢性めまい (小脳・脳幹)
めまいの性質	回転性	浮動性(フワフワ)
めまいの程度	重度	軽度
めまいの時間性	突発性・周期性	持続性
頭位・体位との関係	＋	－
耳鳴り・難聴	＋(内耳性)	－

※この表は従来の目安です。めまいの性質(回転性か浮動性か)だけで末梢性・中枢性は決められず、後で述べるGRACE-3は持続時間と誘因で分けて評価するとしています。

• 内服薬(ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系、利尿薬、抗痙攣薬etc)
• 頭部・頚部外傷の既往。
• 血管障害のﾘｽｸﾌｧｸﾀｰ(HT,DM,smoking,DL)
• 上気道炎を最近起こしていないか。

めまいの持続時間からの疾患は？

• 数秒→BPPV
• 数分→VBI・TIA
• 数時間→メニエル・片頭痛
• 数日→前庭神経炎、蝸牛炎

診察すべきこと

	末梢性めまい	中枢性めまい
脳神経障害	－	＋
眼振	一側方注視眼振回転性・水平性	両側方注視眼振縦眼振

• Vitalチェック
• 神経学的所見が一番大事。米国救急医学会のGRACE-3(2023年)は、めまいの性質ではなく持続時間と誘因(急性前庭症候群・誘因のない反復性・頭位で誘発される反復性)で分けて評価し、急性前庭症候群では訓練を受けた医師がHINTSを行い、頭部CTは用いず、HINTSで中枢性または判定困難ならMRIで確認するよう推奨している。訓練を受けていない救急医が行うHINTSは不正確とされる点にも注意する。
• 麻痺(Barre徴候)
• 感覚障害
• 眼球運動障害
• 構音障害(パタカ)
• 失調(指鼻指試験、回内回外試験、歩行)

末梢性めまいの鑑別は？

• BPPV(benign paroxysmal positional vertigo)･･･末梢性めまいで最も多い。耳石障害が原因で起こる。中年以降に好発。めまい頭位で回旋性眼振(後半規管型では上眼瞼向き成分を伴う回旋性、外側半規管型では方向交代性水平性)。耳鳴り・難聴なし。1分以内。頻回に起こる。頭位変換を繰り返すとめまいは起こりにくくなる(habituation)。診断にDix-Hallpike有効(感度79%と推定されているが、根拠となる研究の質は高くない:Halker 2008)。治療にEpley法あるが・・・。めまいの頭位に慣れるよう指導。
• 前庭神経炎･･･前庭神経の障害で、ウイルス感染が関わると考えられている。上気道炎のあとに起こることがある。数日間続く(1～2時間ではよくならない)。耳鳴り・難聴なし。短期間のステロイドが治療選択肢とされる(GRACE-3)が、1年後の前庭機能回復への効果は示されていない。
• メニエル病･･･突然起こる激しい自発性の回転性めまい、耳鳴り・難聴が特徴。数時間続く。めまいと耳鳴りが同時発生→同時停止。
• 突発性難聴･･･原因がはっきりしないことが多い急な難聴で、めまいを伴うことがある。難聴が残ることがあるので、早めに耳鼻科へ相談する。
• 薬物(ｱﾐﾉｸﾞﾘｺｼﾄﾞ系抗菌薬、ミノマイシン®など)

治療(末梢性めまいの場合)

第一の目的は、吐き気・嘔吐を止めて歩いて帰れるようにすること。めまい・吐き気・嘔吐が強く歩けない、食事がとれないなら入院を考える。

• 点滴による補液
• 制吐薬・抗ヒスタミン薬などで症状を抑える。興奮・不安が強ければ抗不安薬を使うこともある
• しばらく経過をみて症状の改善を確認して、帰宅

帰宅できる場合は、抗めまい薬などを短期間処方することがある。薬の種類・量・日数は添付文書・施設の手順で確認する。

めまいの点滴(メイロン・抗ヒスタミン薬など)の位置づけ

• 日本では、めまいの急性期に炭酸水素ナトリウム(メイロン)の静注が使われることがあり、救急の場面を想定した医師151人の調査では、耳鼻咽喉科医は他科の医師より炭酸水素ナトリウムを選ぶことが多い結果でした(Numata 2019)。
• 救急外来の急性末梢性めまい222例のランダム化試験では、炭酸水素ナトリウム単独は抗ヒスタミン薬(ジフェンヒドラミン)単独とめまいの改善が同程度で、併用は抗ヒスタミン薬単独より改善が大きかった一方、強い眠気は抗ヒスタミン薬群に多く(38.7% 対 8.1%)、注射部位の不快感は炭酸水素ナトリウム群に多い結果でした(Chi 2025)。
• BPPVでは頭位治療が治療の中心で、前庭抑制薬の不適切な使用を減らすことが米国の診療ガイドラインの目的の一つに挙げられています(Bhattacharyya 2017)。点滴は吐き気・嘔吐で動けないときの対症療法と考えます。
• どの薬を選ぶか・量・投与時間は、施設の手順と添付文書で確認してください。

治療(突発性難聴を伴う場合)

難聴が回復しなくなるのを防ぐため、ステロイドによる治療が行われる。早めに耳鼻咽喉科へ相談し、入院を含めて方針を決める(薬剤・量は耳鼻咽喉科の方針と添付文書で確認)。

治療(中枢性めまいの場合)

帰宅可能な一過性脳虚血発作(TIA)が疑われる場合は、CTAまたはMRAで血管を評価し(GRACE-3)、早めに神経内科へ相談する。抗血小板薬などの治療は神経内科の方針に従う。

入院の適応があれば、補液をしながら内科・神経内科へコンサルトする。

前庭神経炎にそっくりな迷路梗塞

• 内耳(迷路)の梗塞は、急なめまいと片側の難聴で始まり、末梢性のめまい(前庭神経炎や内耳炎)とそっくりに見えることがあります。前下小脳動脈(AICA)領域の梗塞54例では、4例(7.4%)がめまいと難聴だけで始まり、その時点の拡散強調像を含む脳MRIは正常でしたが、その後に神経症状が加わり、再検したMRIでAICA領域の梗塞が見つかりました(Kim 2009)。
• この報告では、急な難聴と一方向性の眼振を伴う「典型的な末梢性」の症状でも、後方循環の脳梗塞のことがあるとされ、迷路梗塞は橋・小脳の梗塞の前触れになりうると述べられています(Kim 2009)。
• 迷路そのものの虚血は通常の脳MRIでは捉えにくい一方、AICA梗塞に伴う迷路梗塞4例では、造影後4時間の遅延3D-FLAIRで同じ側の蝸牛と前庭が全例で造影されました(Kim 2026)。難聴を伴う急性めまいでは、初回MRIが正常でも中枢性の可能性を残し、症状が変わったら再評価します。

めまいで画像検査を考える場面：CTが苦手なこと、MRIでも写らないとき

めまいの原因が小脳や脳幹の梗塞かどうかを調べるとき、頭部CTとMRIでは見え方に差があります。

• CTは出血には強い一方、後頭蓋窩(小脳・脳幹)の小さな梗塞は見えにくい検査です。後頭蓋窩は厚い頭蓋底の骨にはさまれていて、骨によるアーチファクト(画像の乱れ)が重なり、淡い低吸収域が隠れやすくなります(アーチファクトの一般的な成り立ちはCTのアーチファクトで解説しています)。急性期の後頭蓋窩の虚血に対する単純CTの感度は16%と紹介する総説があります(Martinkovič 2023)。
• 脳卒中が疑われて救急を受診した356人で、MRIとCTを比べた前向き研究では、急性の脳卒中を見つける感度はMRIが83%、CTが26%でした(Chalela 2007)。これは脳全体を対象にした値で、後頭蓋窩だけの成績ではありません。
• 後頭蓋窩の梗塞でCTを少しでも見やすくする工夫として、デュアルエネルギーCTの仮想単色X線像(80keV)で骨のアーチファクトが減り、画質が標準のCTより良かったという30人の報告があります。ただし同じ報告は、後頭蓋窩の虚血が疑われるなら、CTが陰性でも拡散強調像(DWI)を含むMRIを撮るべきだと結論しています(Hixson 2016)。

MRIの拡散強調像が「陰性」でも梗塞は否定できない

• 急性前庭症候群101人の検討では、最初のMRI拡散強調像が偽陰性だった割合は12%で、すべて発症から48時間以内に撮った画像でした(Kattah 2009)。
• 脳梗塞と最終診断された116人のうち、最初のDWIが偽陰性だったのは11人(9.48%)で、後方循環や小さな病変だけでなく、前方循環の大きな病変でも起こりえるとされています(Bulut 2014)。

検査	得意なこと	注意すること
頭部CT	出血の有無を短時間で確認できる	後頭蓋窩の小さな梗塞は見えにくい。「CTで異常なし」は梗塞の除外にならない
MRI(DWI)	急性期の梗塞を高い感度で捉える	発症早期(とくに48時間以内)は陰性のことがある。小さい病変や脳幹で起こりやすい
診察(HINTSなど)	急性前庭症候群で中枢性を見分ける	訓練を受けた医師が行ったときの成績。結果と症状の変化に応じてMRIを再検する

まとめると、CTで異常がなくても、MRIの拡散強調像で異常がなくても、中枢性めまいは否定しきれません。症状が続く・増える、ろれつが回らない、歩けない、強い頭痛などがあるときは、画像の結果にかかわらず再診・再検査を考えます。

帰宅させるときにもう一度チェックすべきことは？

• 高齢での初回発作ではない？
• 頭痛を伴わない？
• HT、DM、HLなどの既往は？
• 安静にしても高血圧持続してない？
• 嘔吐は持続してない？
• 頭位を固定したらめまいは改善する？
• 経過観察して歩けるようになった？
• 神経症状ない？
• 垂直性の眼振ない？

参考)Epley法とは？

1. 患側(右とする)を下45度に傾け仰臥位に、じっくり待つ。 ※めまい・嘔気が起こっても元の位置に戻さない。
2. めまいが治まってから、頭を下げたまま反対側斜め45度を向く。
3. 頭を下げたまま左仰臥位になり、顔は斜め下地面側に向ける。
4. 足を出して、頭を前屈(おじぎ)したまま起こし座位にする。

Epley法実施後の注意点は？
米国耳鼻咽喉科・頭頸部外科学会の2017年改訂ガイドラインでは、後半規管型BPPVへの頭位治療後に体位の制限(当日は横にならない・枕を高くする・患側を下にしない など)は行わないよう強く推奨しており、抗ヒスタミン薬やベンゾジアゼピンなど前庭抑制薬のルーチン使用も推奨していません。
眼振ないとき→外側半規管結石症疑いsupine roll検査へ

めまいの画像検査でよくある疑問(Q&A)

Q. めまいで頭部CTを撮って「異常なし」と言われました。脳梗塞ではないと考えてよいですか？
A. CTは出血の確認には役立ちますが、小脳や脳幹の小さな梗塞は骨の影響で見えにくく、急性期の後頭蓋窩の虚血に対する感度が低いと報告されています(Martinkovič 2023)。症状や診察から中枢性が疑われるときは、MRIが検討されます。

Q. MRIで異常がなければ安心ですか？
A. 発症直後はMRIの拡散強調像でも写らないことがあり、急性前庭症候群で12%が偽陰性だったと報告されています(Kattah 2009)。症状が続く、新しい症状が加わるといったときは、改めて受診してください。

参考文献

1. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PubMed
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3. Halker RB, Barrs DM, Wellik KE, et al. Establishing a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo through the dix-hallpike and side-lying maneuvers: a critically appraised topic. Neurologist. 2008;14(3):201-204. PubMed
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10. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al.. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369(9558):293-8. PubMed
11. Martinkovič L. [The patient with acute vertigo – the role of clinical examination and imaging]. Vnitr Lek. 2023;69(E-5):20-24. PubMed
12. Bulut HT, Yildirim A, Ekmekci B, et al.. False-negative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia. J Comput Assist Tomogr. 2014;38(5):627-33. PubMed
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