症例46
【症例】60歳代男性
【主訴】両足が動かせない、感じない、歩行不可能、背部痛。
【身体所見】意識清明、BP 164/92（左右差なし）、上肢：motor/sensory:n.p、臍下（Th11以下）からの完全運動・感覚障害、挙睾筋反射・肛門括約筋反射消失
【データ】WBC 7500、CRP 0.09、D-Dダイマー 115.8
画像はこちら
ここまで腹膜垂炎など見逃しても治療方針などの面で大きな問題にならない症例も扱ってきましたが、
今回のは見逃したらあかんやつです。
日常診療でも重症疾患はこんな感じで紛れてきます。
（今回は身体所見などから推測することもできると思いますが）
大動脈内腔に石灰化を認めています。
石灰化は内膜に認めますので、内腔への偏位は、中膜が引き裂かれた状態である大動脈解離を疑う所見です。
さらに、ちょっと見えにくいですが、石灰化部の周囲の偽腔と考えられる部位はやや高吸収を示しています。
これは急性期の血栓で偽腔が閉鎖している状態を示唆します。
その形から、hyperdense crescent signと呼ばれます。
日本語にすると高濃度の三日月サインということになります。
これらから血栓閉鎖型の大動脈解離が疑われます。
本当に血栓閉鎖型なのか、解離腔はどの程度まで及んでいるのかなどを知るためには、造影CTを撮影する必要があります。
診断：血栓閉鎖型の大動脈解離疑い。
→確定診断および精査のために造影CTの撮影を！
というのが、正解となります。
症例46の動画解説
その後、造影CTが撮影されました。
ではこれを踏まえて造影CTでの診断・所見を再度提出ください。
その他所見（単純CT）：
- 甲状腺左葉に小さなLDAあり。
- 多発肝嚢胞あり。
- 右腎摘後もしくは左片腎。→病歴を確認したところ、右腎癌で他院で腎摘がされているようです。
- 左腎嚢胞あり。
- 上行結腸およびS状結腸に憩室多数あり。
今回の単純CTでの気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
症状が書いてなかったら見逃していたかもしれません。
次回からはしっかり確認します。
アウトプットありがとうございます。
実際は症状から疑って画像を撮影することが多いかと思いますが、画像だけ見てたら見逃してしまいそうですね(^_^;
いつなにがくるかわからない救急の現場は気が抜けませんね。
当直帯などで見落とされる可能性が高い症例だと思います。重篤な疾患なだけに、画像を提供する立場にある診療放射線技師も、見落としを防ぐ為の画像作成や撮影方法、そして疑わしき場合には迅速に担当医へ報告するという体制作りの適正化へ向けて頑張らなければならないと、改めて感じさせていただいた症例です。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるとおりですね。普段画像を撮影している技師さんの方が医師よりも画像を読めるケースもしばしばあると思いますし。
これは猛反省。
ぜひこの経験を次の臨床現場に活かしてください。
いつもお世話になっております。
大動脈解離があり造影CTを行いたいとなんとか指摘することができました（今回は症状から導いて所見を発見したという形でしたが…）。
大動脈解離もいろいろな分類があると聞いているので、この機会にもっと勉強しなければ、と思いました！
アウトプットありがとうございます。
＞大動脈解離があり造影CTを行いたいとなんとか指摘することができました
それはよかったです。
＞大動脈解離もいろいろな分類があると聞いているので、この機会にもっと勉強しなければ、と思いました！
そうですね。治療方針にも関わるところですので、分類を復習してみてください。
単純CTの方は何回見ても解離の部分がわかりません(>_<)
すいません。メルマガでも送ったように発症以前の画像を送っていました。
私も何度見てもわかりませんでした。。。
すでに差し替えました。申し訳ありませんでした。
普段は画像→主訴→画像→詳細情報→画像という順番で練習していますが、今回たまたま主訴を最初に読んでしまい、頭だ！と思って画像をみると腹部なので初めから血管病変を疑うことができました（腹部画像診断なのであたりまえですが）。実際にERでみると、つい頭を疑って頭の画像ばかり眺めてしまいそうだと反省しました。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
確かに今回の主訴はこれまでの腹部救急ではなかったものですね。
＞実際にERでみると、つい頭を疑って頭の画像ばかり眺めてしまいそうだと反省しました。
確かに頭も疑いますが、頭を撮影して何もない→胸腹部撮影となりそうですね。
背部痛というのがキーワードですね。
いつも大変勉強になっております。
2点質問です。
・単純CTで上腸間膜動静脈の径が近いように感じSMAまで解離が及んでいると思ったのですが造影CTを見ると実際には乖離が及んでいませんでした。今回の場合はそこまで有意な所見ではなかったということでしょうか。
・目測だと左副腎の腫大があるように見えるのですがいかかでしょうか。
何卒よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞・単純CTで上腸間膜動静脈の径が近いように感じSMAまで解離が及んでいると思ったのですが造影CTを見ると実際には乖離が及んでいませんでした。今回の場合はそこまで有意な所見ではなかったということでしょうか。
そうですね。smaller SMV signとまではいかず、SMVの方が大きいので有意ではないですね。
SMAの径も以前あったようなSMA解離の症例のように太くはなっていません。
＞目測だと左副腎の腫大があるように見えるのですがいかかでしょうか。
確かに右と比べると少し太く見えますね。
腫瘤を形成しているというよりは全体的にやや大きく見えますので「過形成の可能性がある」とは記載をしてもよいですかね。
微妙なところで記載するかどうかは人にもよると思います。
単純写真しか撮られていないこともあるでしょうから、単純写真でしっかり内腔に石灰化があるとか、うっすら三日月状の偽腔に血栓があるとかを見抜かなければいけませんね。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。症状から疑って見られるか、普段から大動脈も追うようにしているかが非常に重要ですね。
石灰化が内腔にあれば気づきやすいですが、ない場合はわずかな濃度差に気づけるかですね。
それでもない、かつ解離が臨床上疑われる場合は造影ですね。
結果、解離がなかったとしても、あるのをスルーするよりははるかによいですね。
本日もありがとうございます。
質問なのですが、この大動脈の石灰化は、メンケベルグ型動脈硬化だと考えて良いのでしょうか？
参考：
https://www.med.or.jp/chishiki/doumyakukouka/002.html
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように、アテローム（粥状）硬化よりは、中膜硬化なのだと思います。
いつも勉強になる症例をありがとうございます。
今回の様に石灰化した剥離内膜がはっきりしている場合は特に困らないのですが、たまに壁在血栓と閉塞した偽腔で迷うことがあります。その場合血栓/偽腔への突出がPAUなのかULPなのか判断ができません。何か良い鑑別がありますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞たまに壁在血栓と閉塞した偽腔で迷うことがあります。その場合血栓/偽腔への突出がPAUなのかULPなのか判断ができません。何か良い鑑別がありますでしょうか？
解離の場合は範囲が広いことが多いのでその場合は鑑別が可能ですが、局所的な場合はおっしゃるようにどちらなのかわからないことがありますね。
PAUの場合は、他の部位にも動脈硬化、壁在血栓を認めることが多い点も少しヒントにはなりますね。
いつも分りやすい解説を有難うございます、大変勉強になります。
私は脳神経内科が専門なのですが、胸痛や背部痛などが目立たない大動脈解離に伴う神経合併症の他科からのコンサルトで何度も冷や汗をかいた経験があります。特に片麻痺発症の脳梗塞の場合、tPA依頼でcallもしばしばです…
内科の先生に、大動脈解離に伴う神経学的合併症を幅広く周知して頂きたいです。このような症例提示をして頂けることにとても感謝しております。
アウトプットありがとうございます。
＞内科の先生に、大動脈解離に伴う神経学的合併症を幅広く周知して頂きたいです。
解離に伴う神経学的合併症なのに、脳梗塞によるものと判断され、コンサルトされることやtPA依頼まであるということですね(^_^;)
貴重な体験談ありがとうございます。
いつも勉強させていただいております。質問失礼します。
偽腔閉鎖型だと、偽腔のCT値は閉鎖型と開存型では大きく変わるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞偽腔のCT値は閉鎖型と開存型では大きく変わるのでしょうか。
造影CTの場合は大きく変わりますね。開存型の場合は大動脈のCT値とほぼ同等になるはずです。
単純の場合も急性期なのか慢性期なのかによっても変わるはずですが、CT値によって解離の有無や開存型と閉鎖型を鑑別しようというというのは聞いたことがありません。（そのような報告があればまた追記します。）