肝表の陥凹の鑑別診断、画像診断（凹み）

先に結論：肝表面の陥凹(へこみ)の鑑別

肝臓の表面が腫瘍の部分でへこむ(capsular retraction)のは、腫瘍の中の線維化で肝臓が引き込まれるためです
腫瘍では肝内胆管癌と、治療後の肝腫瘍(転移・肝細胞癌など)が代表的で、類上皮血管内皮腫・硬化型肝細胞癌・硬化性血管腫でも見られます
腫瘍以外では、肝硬変の融合性線維化(confluent fibrosis)が頻度の高い原因で、PSCなどの慢性胆管閉塞・外傷(医原性を含む)でも起こります
被膜の陥凹だけで悪性とは決められず、形(くさび状か分葉状か)・胆管拡張・多発の有無を合わせて見分けます

肝表の陥凹の鑑別診断

肝腫瘍が原因

・胆管細胞癌
・硬化型肝細胞癌
・転移(腺癌系および化学療法後変化)
・類上皮性血管内皮腫
・血管腫(特に硬化性血管腫)
・その他(治療後の悪性リンパ腫、孤立性線維性腫瘍、炎症性偽腫瘍など)

肝被膜の陥凹はさまざまな良性・悪性疾患で見られ、それだけで悪性の徴候とはいえません。頻度の高い原因は肝硬変の局所的な融合性線維化・胆管細胞癌・治療後の肝腫瘍です。類上皮血管内皮腫は被膜陥凹の頻度が特に高く、67例の検討では多発が88%、被膜下の末梢に位置するものが96%、被膜陥凹が81%にみられ、門脈相でのtarget appearanceも69%にみられました(Ganeshan 2020)。

症例　70歳代男性(肝内胆管癌)

肝内胆管癌被膜陥凹造影CT
引用：Radiopaedia(Intrahepatic cholangiocarcinoma)

非代償性の肝不全で初めて受診した症例の造影CTです。肝左葉の辺縁に境界不明瞭な低吸収の腫瘤があり、内部を血管が貫いています。S4b前面では肝表面が腫瘤に向かって引き込まれる被膜陥凹がみられました。生検で胆管癌と確定しています。

びまん性疾患で見られるもの

・慢性胆管閉塞:原発性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis;PSC)など
・肝硬変の融合性線維化(confluent hepatic fibrosis)
・外傷(医原性を含む)

陥凹の原因を見分けるポイント(表)

原因	見分けるポイント
融合性線維化(肝硬変)	肝門部から被膜側へ広がるくさび状
肝内胆管癌	分葉状の腫瘤、末梢胆管の拡張・血管の巻き込み
類上皮血管内皮腫	多発・被膜下、target appearance

胆管癌と融合性線維化は同じ慢性肝疾患の患者さんに起こるため、形の違いが大切です(Kovač 2022)。

Q. 肝臓の表面がへこんでいたら、がんですか?
A. 限りません。良性・悪性のさまざまな病気でみられます(Blachar 2002)。気になる所見を指摘されたら主治医に相談してください。

参考)肝胆膵の画像診断―CT・MRIを中心に (『画像診断』別冊KEY BOOKシリーズ)

参考文献

Blachar A, Federle MP, Sosna J. Liver lesions with hepatic capsular retraction. Semin Ultrasound CT MR. 2009;30(5):426-435. PubMed
Kovač JD, Janković A, Đikić-Rom A, et al. Imaging spectrum of intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma and its mimickers: how to differentiate them using MRI. Curr Oncol. 2022;29(2):698-723. PubMed
Ganeshan D, Pickhardt PJ, Morani AC, et al. Hepatic hemangioendothelioma: CT, MR, and FDG-PET-CT in 67 patients-a bi-institutional comprehensive cancer center review. Eur Radiol. 2020;30(5):2435-2442. PubMed
Chung YE, Kim MJ, Park YN, et al. Varying appearances of cholangiocarcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009;29(3):683-700. PubMed
Blachar A, Federle MP, Brancatelli G. Hepatic capsular retraction: spectrum of benign and malignant etiologies. Abdom Imaging. 2002;27(6):690-9. PubMed