膀胱全摘術(total cystectomy)で注意すべき画像診断、画像所見

先に結論：膀胱全摘術で注意すべき画像所見

膀胱全摘術は筋層浸潤性膀胱癌や、BCGが効かない高リスクの筋層非浸潤癌で行われます
尿路上皮癌は多発しやすいため、術前に腎盂・尿管(上部尿路)の病変がないかをCT urographyなどで確認します
術後は尿路変向の術式を確かめ、尿漏・吻合部狭窄・骨盤の再発を探します
BCG膀胱内注入のあとは肉芽腫性前立腺炎が起こり、MRIで前立腺癌に似ることがあるので、治療歴を確認して読影します

膀胱全摘術(total cystectomy)

・筋層浸潤性膀胱癌や、BCG不応の高リスク筋層非浸潤性膀胱癌(上皮内癌を含む)などで行われる。

・上部尿路病変の有無の確認が重要。

・膀胱全摘となる場合、BCG膀胱内注入療法が加わっている可能性がある。この場合、男性では膀胱内に投与されたBCGにより肉芽腫性前立腺炎を生じ、前立腺癌との鑑別が難しいことがある。

術後の解剖と画像検査

膀胱全摘・尿路変向術は、筋層浸潤性膀胱癌と高リスクの筋層非浸潤性膀胱癌に対する標準治療である。
尿路変向術には禁制型(代用膀胱など)と非禁制型(回腸導管など)があり、術式ごとに画像所見が異なるため、読影前に術式を確認する。
術後数週で尿漏の確認のためにループグラム・パウチグラムが行われ、長期の経過観察にはCTやMRIが用いられる。術後評価で最も多く使われるのはCTである。

尿路変向術の種類と画像のポイント

回腸導管	回腸に尿管をつなぎ腹壁のストーマへ出す。吻合部狭窄・傍ストーマヘルニアを見る
新膀胱(代用膀胱)	腸管の袋を尿道につなぐ。骨盤内の袋は正常で、粘液や襞を腫瘍と見誤らない

症例　60歳代男性(膀胱癌で膀胱全摘・回腸新膀胱造設後)

回腸新膀胱(代用膀胱) CT
引用：Radiopaedia(Orthotopic ileal neobladder)

膀胱癌で根治的膀胱前立腺全摘を受け、回腸で新膀胱を作った方の経過観察のCT(排泄相)です。本来の膀胱の位置にある回腸の袋(新膀胱)が造影剤で満たされています。この症例では腫瘤や再発を疑う所見はなく、術後の正常な形です。

術後合併症

合併症は早期(術後30日以内)と晩期に分けられ、尿漏、液体貯留、狭窄、結石、傍ストーマヘルニア、小腸閉塞、腫瘍再発がある。
尿管腸管吻合部狭窄は吻合部の虚血が主な原因と考えられ、腎機能の低下や感染の原因となる。診断には逆行性造影、CT、MAG3腎シンチが用いられる。

BCG治療後の前立腺

BCG膀胱内注入後の肉芽腫性前立腺炎は、MRIでT2強調像低信号、拡散強調像高信号、ADC低値を示し、前立腺癌と区別しにくい。MRI標的生検を受けた712例の検討では、BCG曝露例ではPI-RADS 4病変のうち悪性は16.7%で、非曝露例(61.6%)より低かった。治療歴を把握して読影することが重要である。

症例　60歳代男性(膀胱腫瘍の手術後にBCG・インターフェロン膀胱内注入)

BCG後肉芽腫性前立腺炎 MRI T2強調像
引用：Radiopaedia(Granulomatous prostatitis)
BCG後肉芽腫性前立腺炎 MRI 拡散強調像
引用：Radiopaedia(Granulomatous prostatitis)

PSA上昇で前立腺癌の除外目的にMRIが撮られました。前立腺底部の左後方〜後外側の辺縁域に、T2強調像で均一な低信号、拡散強調像で高信号(拡散制限)を示す病変があり、PI-RADS 5と判定されましたが、生検では癌はなく肉芽腫性前立腺炎でした。BCG治療歴のある方では、このように前立腺癌とそっくりに見えることがあります。

再発の場所と経過観察

再発27例のCTでは骨盤が最も多く(骨盤リンパ節腫大67%、摘出部37%)、会陰深部の再発もあるためCTは腹部から会陰まで撮影します(Ellis 1991)。
上部尿路の再発は8,404例の統合で4.65%で、断端陽性・術前水腎症・pTが危険因子でした(Kardoust Parizi 2023)。

参考文献

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Ellis JH, McCullough NB, Francis IR, et al. Transitional cell carcinoma of the bladder: patterns of recurrence after cystectomy as determined by CT. AJR Am J Roentgenol. 1991;157(5):999-1002. PubMed
Kardoust Parizi M, Margulis V, Lotan Y, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinicopathologic Factors Predicting Upper Urinary Tract Recurrence After Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer. Clin Genitourin Cancer. 2023;21(3):317-323. PubMed