ゼロからの画像診断 #04
CTで「白いもの」を見つけたら、それは何でしょう。骨のほかに白く見えるのは、石灰化・出血・造影剤・金属の4つ。研修医のハジメくんと一緒に、見分け方を図で整理します。
先に結論
- CTで白い(高吸収)のは、X線を通しにくいもの。骨のほかに石灰化・出血・造影剤・金属の4つを覚える。
- まず造影する前の画像(単純CT)でも白いかを見る。造影したあとだけ白いなら造影剤。
- 白さの強さ(CT値)は、だいたい出血 < 造影された血管 < 石灰化 < 金属。金属はまわりにすじが出る。
腎臓が真っ白！
ハジメ(研修医)先生、この患者さん、両方の腎臓が真っ白です！大きな石が詰まっているんでしょうか。
ごろ〜(指導医)落ち着いて。その画像は、造影剤を使う前のものですか、使ったあとのものですか？
ハジメ(研修医)えっと…「造影」と書いてあります。
ごろ〜(指導医)それなら、白いのは造影剤かもしれませんね。今日はCTで白く見えるものを整理しましょう。まず、白さのものさしを見てください。
ハジメ(研修医)骨のほかに、4つもあるんですね。白さの強さもちがう…。
ごろ〜(指導医)はい。白く見えることを高吸収と言います。X線をたくさん吸収する、つまり通しにくいものが白くなります。1つずつ見ていきましょう。最初はさっきの造影剤です。
① 造影剤 ― 前と後をくらべる
ごろ〜(指導医)造影剤は血管から入れる、X線を通しにくい薬です。血液と一緒に流れるので、血管や、血の流れが多い臓器が白くなります。腎臓は血の流れが多いうえに、造影剤を尿に出すので、よく白くなります。
ハジメ(研修医)単純CTだと腎臓はふつうの灰色ですね。じゃあ、さっきの「真っ白な腎臓」は…
ごろ〜(指導医)造影剤で白くなった、ふつうの腎臓でしょう。白いものを見たら、まず単純CTに戻って同じ場所を見る。これが一番のコツです。造影剤のくわしい話は、また今度にしましょう。
マルオ(技師)撮る側からひとこと！造影の検査では、先に単純CTを撮ることが多いです。石と造影剤を見分けたいときは、依頼に「単純も」と書いてもらえると助かります！
② 石灰化 ― 単純CTでも白い
ごろ〜(指導医)次は石灰化です。カルシウムがたまったところで、骨と同じように白くなります。血管の壁、結石、古い炎症のあとなど、いろいろな場所に出ます。
ハジメ(研修医)造影CTだけ見ていたら、大動脈の壁の白いのが、造影剤なのか石灰化なのかわからないですね。
ごろ〜(指導医)そのとおりです。だから単純CTとくらべます。単純CTでも白い → 石灰化(または金属)、造影CTだけ白い → 造影剤。この2つの分け方だけで、迷いがかなり減ります。
③ 出血 ― 「少し白い」がポイント
ハジメ(研修医)出血も白いんですか？血は水と同じ灰色だと思っていました。
ごろ〜(指導医)ここが大事なところです。出てすぐの血は固まって中身が濃くなるので、水よりも、筋肉よりも少し白く見えます。骨のような真っ白ではありません。「まわりより少し白い」がポイントです。
ハジメ(研修医)たしかに、右のほうが少し白いです。でも、ぱっと見では見落としそうです…。
ごろ〜(指導医)そうなんです。だからCT値を測るのが役に立ちます。水はおよそ0〜20、新しい出血はおよそ50〜80くらいが目安です。それから、血は時間がたつと少しずつ黒っぽくなっていくので、「出血は白い」はおもに新しい出血の話だと覚えてください。
④ 金属 ― 真っ白と「すじ」
ごろ〜(指導医)最後は金属です。手術のクリップ、人工関節、ステントなどですね。金属はとても強く白いうえに、まわりに放射状のすじが出ます。
ハジメ(研修医)すじが出ていたら金属、ですね。これは見分けやすそうです。
ごろ〜(指導医)はい。すじのくわしいしくみは、アーチファクトの回でやりましょう。では最後に、白いものを見つけたときの確かめ方をまとめます。
ごろ〜(指導医)白いものを見たら、①単純CTでも白いか ②どのくらい白いか ③形とすじ。この順番で確かめましょう。
ハジメ(研修医)単純CTに戻ったら、腎臓はふつうの灰色でした。石じゃなかったです…。
よくある勘違い
Q. 造影CTで白いものは、全部造影剤？
いいえ。石灰化や金属も白く見えます。単純CTでも同じ場所が白ければ、造影剤ではありません。
Q. 出血は骨のように真っ白に見える？
いいえ。新しい出血は、水や筋肉より「少し白い」程度です。CT値はおよそ50〜80が目安で、時間がたつと黒っぽくなっていきます。
Q. 白いすじが出ていたら、そこに病気がある？
金属や硬い骨のまわりに出るすじは、画像の乱れ(アーチファクト)のことが多いです。臓器の形と関係なくまっすぐ走るのが目印です。
今日のまとめ
- 骨のほかに白く見えるのは、石灰化・出血・造影剤・金属の4つ。
- まず単純CTでも白いかを見る。造影CTだけ白いなら造影剤。
- 白さはだいたい出血 < 造影された血管 < 石灰化 < 金属。出血は「少し白い」、金属は「すじ」が目印。
図はすべてコードで描いた模式図で、実際の画像ではありません。
画像診断を無料で学べるコンテンツ
無料講座
腹部画像診断を症例で学ぶ
4日に1回、朝6時に症例が届き、実際に画像をスクロールして読影する講座です。90症例以上・1年以上続く講座で、医師・医学生・放射線技師・看護師など10,000名以上が参加中です。
講座に参加する(無料) →
