高血圧緊急症の初期対応まとめ

高血圧緊急症の診断基準

(1)拡張期血圧130mmHg以上
(2)眼底うっ血乳頭、出血、滲出斑
(3)腎機能が進行性に悪化
(4)意識障害、頭痛、悪心、嘔吐、局所神経症状
以上4項目のうち、2項目以上あれば診断確定。(4)の症状があれば、高血圧緊急症を念頭に置き、診察・処置を迅速に行う。

実際の現場では、重度の高血圧(多くはSBP≧180 and/orDBP≧100)でバイタルサインの異常や体調不良を訴える時。
→高血圧に起因する急性・進行性の臓器障害のある所見はあるか？

・意識障害は？
・けいれんは？
・眼底所見→うっ血乳頭は？
・胸部聴診・X線→肺水腫所見は？
・血液、尿検査→蛋白尿、急速な腎機能障害は？

▶あるならば・・・

・緊急に降圧が必要な病態(SAH、大動脈解離、大動脈瘤、急性心不全、ACS、高血圧腎症、子癇発作、高血圧脳症)を検索し降圧開始。
・降圧薬は原則として経静脈的に使用。薬剤選択はペルジピン®、ヘルベッサー®、ニトログリセリン®、β遮断薬から。

ヘルベッサー®(塩酸ジルチアゼム)　5～15μg/kg/分　iv　血圧監視下に適宜調節。

※体重50kgの場合、3A(150mg)+5%ブドウ糖250mlを25ml/時で5μg/kg分に相当。
※ニフェジピン(アダラートカプセル®)の舌下投与はいかなる場合も禁忌!!(∵血圧を急激に下げると脳や冠動脈の虚血を助長し、死亡率が上がる。)
※ペルジピン®は頭蓋内出血の助長、頭蓋内圧亢進の可能性があるので、脳卒中急性期では禁忌。
※くも膜下出血、大動脈解離ではSBP<120mmHgを目標にしたい。
※ミリスロール®などのニトロ系剤は脳浮腫を助長させるので脳疾患では使わない方が良い。
※急性左心不全ではニトロ系薬やフロセミドの併用は有用。

▶治療各論
・くも膜下出血→Ca拮抗薬が頻用。
・大動脈解離・瘤→Ca拮抗薬+β遮断薬が頻用。
・急性心不全、ACS→ニトログリセリンが頻用。
・高血圧性腎症→Ca拮抗薬、ACE阻害(経口)頻用
・子癇発作→Mgが頻用
・高血圧脳症(稀)→Ca拮抗薬が頻用。

▶高血圧緊急症に合併する臓器障害と病態別治療　γ＝μg/kg/min

急性大動脈解離	インデラル1A（2mg）ゆっくりと静注ニトプロ0.5γから漸増、2.0γまで収縮期血圧100～120mmHgを目標に降圧効果不十分ならペルジピンを併用
高血圧脳症	ペルジピン0.5γから漸増、6.0γまで
急性肺水腫	ニトプロ0.5γから漸増、2.0γまでラシックス1A(20mg)静注
急性心筋梗塞	ニトロール2.0γから漸増
急性腎不全	ペルジピン0.5γから漸増、6.0γまで
微小血管障害性溶血性貧血	ペルジピン 0.5γから漸増、6.0γまで
妊娠高血圧	アプゾレリン(20mg)2A＋生食　点滴静注子癇防止にコンクライトMg 4g+ブドウ糖液20分かけて点滴静注

▶ないならば、

原因に対する処置・安静後に再評価
・SBP≧180 and/or DBP≧110　+　臓器障害(-)→後日外来で再評価。
・SBP≧220 and/or DBP≧130　+　臓器障害(-)→長時間作用型の降圧薬・抗不安薬(ストレス、不安が原因)、鎮痛薬(疼痛が原因)の処方を考慮し、後日外来での再評価を勧める。
・血圧の絶対値だけで高血圧緊急症と判断しない。高血圧に起因する急性・進行性の臓器障害があってはじめて高血圧緊急症である。
・患者の不安に混乱して、緊急の降圧が不安な病態で安易に降圧薬を使用しないこと。