Japan Coma Scale(JCS) 3-3-9度方式
| 刺激しなくても覚醒している | |
| 1 | 大体意識清明だが、いまひとつはっきりしない |
| 2 | 時・人・場所がわからない(見当識障害) |
| 3 | 名前、生年月日が言えない |
| 刺激すると覚醒する(刺激をやめると眠りこむ) | |
| 10 | 普通の呼びかけで容易に開眼する。 合目的な運動(例えば、右手を握る、離す)をするし、言葉も出るが間違いが多い。 |
| 20 | 大きな声または体を揺さぶることにより開眼する。 簡単な命令に応じる(例えば離握手) |
| 30 | 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する。 |
| 刺激しても覚醒しない | |
| 100 | はらいのけるような動作をする。 |
| 200 | 少し手足を動かしたり、顔をしかめる(除脳硬直を含む) |
| 300 | 全く反応しない |
Glasgow Coma Scale(GCS)
| 観察項目 | 反応 | スコア |
| 開眼(E)(Eye Opening) | 自発的に | 4 |
| 呼びかけにより | 3 | |
| 痛み刺激により | 2 | |
| 全く開眼しない | 1 | |
| 言語反応(V)(Best Verbal Response) | 見当識あり | 5 |
| 混乱した会話 | 4 | |
| 混乱した言葉 | 3 | |
| 理解不能の音声 | 2 | |
| 発語なし | 1 | |
| 運動機能(M)(Best Motor Response) | 命令に従う | 6 |
| 疼痛部へ | 5 | |
| 逃避する | 4 | |
| 異常屈曲 | 3 | |
| 伸展する | 2 | |
| 全くなし | 1 |
3項目スコア合計し、重症度の評価尺度とする。
- 最も重症→3点
- 最も軽症→15点
意識障害へのフローチャート
Step1 低血糖とヒステリー発作の否定
Step2 挿管が必要か？必要なら挿管。
Step3 意識障害の原因検索
- AIUEOTIPS
- 持続性の意識障害なら、
①脳幹(テント下)病変(覚醒障害)か
②大脳皮質全体が障害(認知障害)か
③全身性疾患か
Step1 低血糖とヒステリーの除外
まず、低血糖の除外。できたら血ガスもとる。
→ヒステリー発作(転換障害)を疑うならば、
診断→hand drop test
治療→自然に回復、後日精神科受診指示
※ヒステリー発作とは無意識な情緒葛藤が通常、随意神経系によって調節されている身体機能の変化または喪失として表現される精神障害。
Step2 挿管が必要か？
GCS≦8 原則として気管挿管あるいは気道確保
例外 速やかに意識の回復が期待される場合(急性アルコール中毒など)
※要気道確保だが挿管困難な場合→下顎挙上、バッグ換気
※嘔吐があるとき→制吐薬投与、止まらなければ挿管を考慮
| 意識障害の鑑別診断(AIUEOTIPS) | ||
| A | Alcohol | 急性アルコール中毒 |
| I | Insulin | 低血糖、糖尿病性昏睡 |
| U | Uremia | 尿毒症 |
| E | EncephalopathyElectrolytesEndocrinopathy | 肝性脳症、Wernicke脳症Na、Caの異常甲状腺・副腎・下垂体の機能異常 |
| O | OxygenOverdose | 低酸素血症・CO中毒薬物中毒 |
| T | TraumaTemperature | 頭部外傷低体温・高体温(熱中症) |
| I | Infection | 感染症(脳炎、髄膜炎、敗血症) |
| P | Psychiatric | 精神疾患 |
| S | Stroke/SAHSeizureShock | 脳卒中(出血・梗塞)、SAHけいれんショック |
問診すべきこと
- 既往歴(糖尿病、肝疾患、精神病、脳梗塞、心疾患、高血圧)
- 家族歴(脳卒中の人はいるか？)
- 内服薬(低血糖、眠剤、抗血小板薬、抗凝固薬)
- 発見状況(CO中毒、低体温)
- 頭部外傷の既往をチェック(慢性硬膜下血腫)
注1)悪性腫瘍患者→脳転移とはやとちり×高Caによる意識障害を考える
注2)精神病患者→薬物中毒とはやとちり×水中毒による低Na血症もある。
身体所見
- 体温
- 脳神経学的所見 ※両側縮瞳･･･有機リン中毒→橋出血の順で考える。
- ヒステリーを疑うならhand drop test
検査
- 血算、生化学(Na,Ca,血糖、アンモニア、BUN)は必須。
- 血液ガス→高炭酸ガス血症、酸塩基平衡障害をチェック
- 頭部CT(ただし、ショック・低酸素・低血糖を否定してから)
- 尿トリアージ(薬物中毒を疑うとき)
- 腰椎穿刺(髄膜炎or原因不明の意識障害で)
治療①(低血糖)
- ①50％ブドウ糖 20ml 2A 静注→②10％ブドウ糖 持続点滴 40ml/hrで。(①による反応性低血糖を防ぐため)
- 低血糖の原因検索。
- 後日かかりつけ医受診指示。
治療②(肝性脳症)
モニラックシロップ®(lactulose)(650mg/ml) 60ml 分3経口orNGチューブ
or
モニラックシロップ®(650mg/ml)200ml+微温湯200ml注腸
or
アルギメート®200ml点滴(10%arginine-glutamate)
or
アミノレバン®500ml点滴(3-4時間で)
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